廈門市人力資源和社會保障局關于印發《廈門市工傷康復管理辦法》的通知

廈人社規〔2020〕9號

各有關單位：

為加強和規范我市工傷康復管理工作，保障工傷職工工傷康復權益，根據《工傷保險條例》和《廈門市實施〈工傷保險條例〉規定》（廈府令第158號）等規定，我局制定了《廈門市工傷康復管理辦法》，經市政府同意，現予以印發，請遵照執行。

廈門市人力資源和社會保障局

2020年11月10日

廈門市工傷康復管理辦法

第一章 總則

第一條 為加強和規范我市工傷康復管理工作，保障工傷職工工傷康復權益，根據《工傷保險條例》和《廈門市實施〈工傷保險條例〉規定》（廈府令第158號）等規定，結合工作實際，制定本辦法。

第二條 工傷康復堅持“醫療與康復并重”和“先康復、后鑒定”的原則，對具有康復價值的工傷職工，實行康復早期介入，促進工傷職工在最佳康復期進行康復，更好地恢復和改善生活自理能力、職業勞動能力和社會生活能力。

第三條 工傷保險協議康復機構（以下簡稱“康復機構”）是指與市社會保險經辦機構簽訂服務協議，為工傷職工提供康復服務的醫療機構。

第四條 市社會保險行政部門負責全市工傷康復工作。

市勞動能力鑒定委員會負責工傷康復確認和工傷康復專家管理，參與工傷康復標準制定，參加對康復機構的綜合考評。

市社會保險經辦機構對康復機構實行協議管理；市、區社會保險經辦機構負責工傷康復費用的結算。

康復機構應當遵循合理、有效、規范的原則，為工傷職工提供工傷康復服務。

用人單位應積極組織和配合工傷職工進行工傷康復。

第二章 康復申請和確認

第五條 市勞動能力鑒定委員會成立工傷康復專家庫，列入專家庫的成員應當具備下列條件之一：

（一）符合我市勞動能力鑒定專家聘任條件；

（二）具有康復治療師或者心理治療師職業資格；

（三）從事康復治療或者心理治療工作5年以上。

第六條 工傷職工具備下列情形之一者，可列入康復范圍：

（一）在工傷醫療期內，尚未進行勞動能力鑒定，經確認具有康復價值，需要進行康復治療的；

（二）工傷復發經確認需進行康復治療的；

（三）其他情形經確認需進行康復治療的。

第七條 工傷職工發生事故傷害，臨床治療完成后，用人單位、工傷職工或其近親屬應向市勞動能力鑒定委員會提出康復確認申請。申請程序按照勞動能力鑒定的有關規定執行。

第八條 市勞動能力鑒定委員會抽取康復專家，組成專家組，按照《工傷康復服務規范（試行）》（人社部發〔2013〕30號，以下簡稱《康復規范》）對工傷職工的康復申請進行確認，并出具康復價值確認結論，該結論包括康復期限和康復方式等。

經確認不具有康復價值的，應予以說明理由。

第九條 用人單位、工傷職工或其近親屬對康復價值確認結論不服的，可在收到確認結論之日起15日內，向市勞動能力鑒定委員會申請康復價值確認復審。復審專家另行抽取。

復審結論為最終結論。

第十條 工傷職工在治療階段具有康復價值的，可由就診工傷保險協議醫療機構的勞動能力鑒定康復專家直接簽署初步康復意見，先行進入康復機構進行康復。工傷職工應在入院3個工作日內向市勞動能力鑒定委員會提出康復確認申請。市勞動能力鑒定委員會出具正式康復價值確認結論。

經確認不具有康復價值的，康復機構應及時終止工傷康復計劃，已發生的康復相關費用按照工傷醫療費的相關標準予以核定。

第十一條 工傷職工進行勞動能力鑒定時，市勞動能力鑒定委員會認為其仍有康復價值的，可直接出具康復價值確認結論。工傷職工應暫停勞動能力鑒定，進行康復。

第三章 康復管理

第十二條 工傷康復對象應在康復機構進行康復治療。

康復機構應在工傷康復對象入院3個工作日內，根據其傷情制訂工傷職工康復方案，并嚴格按照《康復規范》和《廈門市工傷康復服務項目和支付標準》（以下簡稱《服務項目和支付標準》）規定，為工傷職工提供康復服務。

第十三條 康復機構對康復期在3個月以上的工傷康復對象，應當開展中期康復評估工作。康復效果未達預期的，康復機構應當及時調整康復方案或終止康復。并報市、區社會保險經辦機構備案。

第十四條 工傷康復對象應當在確認的康復期限內進行康復。康復期滿前，康復機構認為其仍有康復治療價值的，工傷職工應在康復期滿前15日內，提出延長康復治療申請，經市勞動能力鑒定委員會確認后方可延長。

第十五條 工傷康復對象康復期滿后，康復機構應對其進行終期康復評估，出具工傷職工康復報告，并報市、區社會保險經辦機構。

第十六條 工傷康復對象醫療康復完成后，康復機構認為具有職業康復、社會康復需要的，報市勞動能力鑒定委員會確認后實施。

第四章 康復待遇

第十七條 參加工傷保險的工傷職工進行康復治療時，符合規定的康復費用由工傷保險基金支付。

未參加工傷保險的工傷職工進行工傷康復，參照本辦法執行，費用由用人單位支付。用人單位補繳工傷保險費后，工傷職工的康復費用按補繳規定執行。

第十八條 工傷康復期納入停工留薪期管理。工傷職工在康復期內，享受停工留薪期待遇。

工傷職工工傷康復期間需要配置輔助器具的，按輔助器具配置管理有關規定執行。

第十九條 工傷職工康復住院期間，按照工傷醫療住院標準享受伙食補助費。

第二十條 具有康復價值的工傷職工拒絕康復治療的，停止享受工傷保險待遇。

第五章 費用結算和協議管理

第二十一條 工傷康復費用按照康復服務項目結算。具體結算按照《服務項目和支付標準》規定的項目和標準，參照本市工傷保險醫療管理和費用結算辦法執行。符合康復項目和標準的，由市、區社會保險經辦機構與康復機構直接結算。

市社會保險行政部門制訂《服務項目和支付標準》，并根據我市醫療服務項目和價格的調整適時調整工傷康復項目和支付標準。

第二十二條 工傷職工在康復治療期間發生的以下費用，工傷保險基金不予支付：

（一）生活用品費用；

（二）非因工傷及并發癥所發生的醫療、康復費用；

（三）超出工傷保險藥品、診療項目、住院服務標準（以下簡稱三項目錄）及康復服務項目的費用；

（四）因醫療事故發生的費用；

（五）工傷康復期滿后拒不出院發生的費用；

（六）未按規定辦理轉診手續所發生的醫療、康復費用；

（七）其他不符合工傷保險有關規定的費用。

第二十三條 工傷職工在康復治療過程中，確需使用超出三項目錄及康復服務項目的，康復機構應當書面征得用人單位或工傷職工同意。

第二十四條 康復機構實行協議管理。本市基本醫療保險定點機構向市社會保險經辦機構提出申請，經評估后，簽訂服務協議，成為工傷保險協議康復機構。評估標準由市社會保險行政部門制定。

第二十五條 鼓勵并支持醫療機構成立康復專科，開展工傷康復工作。支持建立社區、家庭康復等靈活多樣的康復服務模式。建立工傷康復雙向轉診制度，構建各級康復機構、康復專科之間順暢的轉診渠道，合理利用康復資源。

第六章 附則

第二十六條 本辦法于2021年1月1日開始施行。《廈門市工傷職工康復準入康復期限及療效評價標準（試行）》（廈勞鑒委〔2007〕1號）同時廢止。今后國家、省有規定的，從其規定。

第二十七條 本辦法有效期5年。

附件：

1.廈門市工傷康復服務項目和支付標準

2.廈門市工傷康復協議機構評定標準