金華市人力資源和社會保障局 

金華市衛生健康委員會 

金華市醫療保障局

關于印發《金華市工傷保險服務機構協議管理辦法(試行)》的通知

金人社發〔2021〕14號

各縣（市、區）人力社保局、衛健委、醫保局：

      現將《金華市工傷保險服務機構協議管理辦法(試行)》印發給你們，請結合實際認真貫徹執行。

金華市人力資源和社會保障局

金華市衛生健康委員會

金華市醫療保障局

2021年2月28日

金華市工傷保險服務機構協議管理辦法(試行)

一、為加強和規范工傷保險醫療、康復和輔助器具配置機構管理，根據《工傷保險條例》（國務院令第586號）、《浙江省工傷保險條例》、《關于加強工傷保險醫療服務協議管理工作的通知》（勞社部發〔2007〕7號）、《關于加強工傷康復試點工作的指導意見》（勞社廳發〔2007〕7號）等規定，結合本市實際，制定本辦法。

二、本辦法所稱的工傷保險服務機構，是指全市范圍內獲得準入資格并與各級社會保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）簽訂工傷保險醫療機構服務協議、康復機構服務協議，為工傷職工提供醫療、康復和輔助器具配置的機構。

三、服務機構應符合以下條件，可以向各級經辦機構提出工傷保險服務機構協議管理申請：

（一）工傷保險協議醫療機構應具備以下條件：

已經納入基本醫療保險定點醫療機構服務協議管理范圍，屬于綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、�？漆t院、康復醫院、街道社區衛生服務中心、鄉（鎮）衛生院、中心衛生院、婦幼保健院范圍的醫療機構。

（二）工傷保險協議康復機構應同時具備以下條件：

1.具備二級以上康復�？茩C構條件或三級綜合醫療機構資質；

2.設有專門的康復病房，康復病房床位在50張以上，每張病床凈使用面積在6平方米左右；

3.康復業務用房面積在800平方米及以上（不含病房），有獨立的康復功能評定、康復治療和康復支具安裝室等；

4.有較為完善的康復器械和設備；

5.擁有10名以上專業康復專業醫師（其中副高級以上職稱人員比例不低于20%），經過專業培訓的康復治療師20名以上；

6.已經納入基本醫療保險定點醫療機構服務協議管理范圍的醫療機構。

四、申請工傷保險協議服務的醫療機構，應當提交以下材料：

（一）申請工傷保險協議醫療機構需提交材料：

《金華市工傷保險協議醫療機構申請書》1份。

（二）申請工傷保險協議康復機構需提交材料：

1.《金華市工傷保險協議康復機構申請書》1份；

2.康復�。▍^）房、床位數量及康復業務用房使用面積（包括用房平面圖）等相關材料；

3.康復專業執業醫師和專業康復治療師花名冊以及康復專業執業醫師執業證書、專業康復治療師資格證書原件及復印件（加蓋單位公章）；

4.開展的主要康復項目及設備清單（包括型號及功能）。

五、工傷保險服務機構有下列情形之一的，自經辦機構確認之日起24個月內，不得再次申請：

（一）以弄虛作假等不正當手段報送申請材料的；

（二）因違反工傷保險規定而被解除服務協議的；

（三）有上述行為的直接責任人擔任法定代表人或企業負責人的新開辦機構，自開辦24個月內不得再次申請。

六、工傷保險服務機構協議管理評估規程及事項。

（一）成立評估工作小組

各級經辦機構成立服務機構協議管理評估工作小組，組長由經辦機構負責人擔任。工作小組由人力社保、醫保、衛健和財政等部門人員、行業協會、參保單位、參保人員組成，其中參保人員可由參保單位推薦或參保人員自薦，經辦機構隨機選取。

（二）評估內容

按照第三、第四條規定的內容，對工傷保險協議醫療機構和康復機構的準入條件和資質進行評估。

（三）評估流程

1.申報

符合第四條準入條件的服務機構，每年6月向各級經辦機構提出申請，并提供申請所需資料等。

2.申請及初審

服務機構按要求向各級經辦機構自愿提出納入協議管理的申請。各級經辦機構應對申請材料進行初審和篩選，材料不齊或不符合條件的及時告知服務機構。

3.審核

經辦機構組織兩名以上工作人員進行書面審查，必要時對申報的服務機構的基本條件及申報資料真實性進行核實，并出具審核意見。

4.評估評價

評估小組依據書面申報資料、現場查訪情況、服務承諾等進行評估。評估工作由紀檢部門監督，形成擬納入協議管理的醫療機構及康復機構名單，報各級人力社保行政部門備案。

5.公示和公告。擬納入工傷保險協議管理的醫療機構及康復機構名單在金華市人力資源和社會保障網公示5個工作日。公示期滿無異議的，發文公布。

七、工傷保險服務機構應在公示期滿結束后7個工作日內與各級社保經辦機構在公開、公正、平等協商的基礎上簽訂服務協議，2個月內配備工傷保險結算、監管、服務等要求的信息系統，做好聯調測試，實現與各級經辦機構信息聯網結算。

八、市人力社保行政部門負責全市工傷保險服務機構管理政策制定及監督指導工作；各級人力社保行政部門負責服務機構協議管理及監督檢查工作。

九、市級經辦機構負責市區范圍內工傷保險服務機構的協議簽訂、組織實施及相關管理工作；各縣（市）經辦機構負責本轄區范圍內工傷保險服務機構的協議簽訂、組織實施及相關管理工作。

十、社會保障卡（含電子社會保障卡）作為工傷保險的就醫憑證。參保對象憑社會保障卡就醫、購藥時，工傷保險服務機構應當予以身份校驗。

十一、工傷保險服務機構負責工傷職工的醫療救治、康復醫療等服務。工傷保險服務機構要明確專門管理機構并配備專（兼）職人員，建立健全內部管理制度，做好醫務人員工傷保險政策法規的宣傳和培訓。

十二、工傷保險服務機構應嚴格執行《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《工傷康復診療規范（試行）》、《工傷康復服務項目（試行）》及醫療服務價格管理相關政策等規定，切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，真實可靠。按照協議約定做好工傷醫療費用管理，并按時提交工傷職工費用結算清單；配合各級人力社保行政部門及經辦機構，及時調取、據實出具醫療診斷證明書等有關醫學材料。

十三、工傷保險協議醫療機構應實行首診負責制，首診醫療機構負有治療和轉診的責任和義務。因技術設備等條件所限，確需轉院的，應按規定辦理工傷病人轉院手續。

十四、參保人就醫所發生的符合工傷保險規定的醫療費用，按照下列規定辦理結算：

（一）應由工傷保險基金支付的醫療費和購配藥費，由工傷保險服務機構按標準如實記帳，按月向經辦機構申報結算，其余費用由工傷保險服務機構與參保人直接結算；

（二）工傷保險服務機構涉嫌違規或違反協議的，在調查、處理期間，經辦機構可暫停費用結算。

十五、經辦機構與工傷保險服務機構結算醫療費用：

1.門診醫療費用支付，實行按項目付費，逐步實現人頭付費與項目付費相結合的付費方式。

2.住院醫療費用支付，實行單病種付費方式為主，其他付費方式為輔，考核浮動為補充的綜合付費方式。

十六、存在下列情況之一的，工傷保險基金不予支付：

（一）工傷職工治療非工傷引發的疾病所發生的費用；

（二）符合出院條件拒不出院繼續發生的費用；

（三）不在工傷保險各項目錄范圍內所發生的費用；

（四）工傷職工在工傷保險服務機構就醫發生醫療事故的費用；

（五）不符合《工傷康復服務項目（試行）》、《工傷康復診療規范（試行）》的康復費用；

（六）其他不符合工傷保險有關規定的費用。

十七、建立工傷疑難病例專家討論制度，從勞動能力鑒定專家庫抽取3-5名醫療專家，通過集體討論的方式對下列情況進行確認并出具意見。

1.單病種定額調整；

2.無法進行單病種結算、因病施治但費用異常等特殊的病例，需按項目結算；

3.治療非工傷引發的疾病開展的診療；

4.入出院指征存疑，存在不合理診療、用藥、收費的；

5.其它需要專家組討論確定的情況。

十八、經辦機構要依據協議加強對工傷保險醫療費用的管理和監督檢查，按照工傷保險有關規定和協議約定，及時支付工傷職工發生的醫療費用；建立日�；�查、考核機制，實現對工傷醫療費結算的監控；健全工傷保險醫療費用管理制度和各類臺賬，做好費用的統計分析；定期聽取工傷保險服務機構對工作的改進意見。

十九、工傷保險服務機構有下列情形之一的，由經辦機構解除協議。

（一）弄虛作假、提供不實材料，騙取服務機構資格的；

（二）欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取工傷保險基金的；

（三）掛名就醫、偽造病歷、住院病歷與住院醫療費明細不符；推諉工傷職工就醫，不能保證工傷職工正常的檢查、醫療和用藥的；違反診療項目收費標準和藥品及產品價格規定亂收費等情節嚴重，造成不良后果的；

（四）給工傷職工出具與其傷情不符的檢查檢驗報告、臨床診斷證明書，弄虛作假的；

（五）工傷保險服務機構合并、注銷、解散的；

（六）其他違反工傷保險法規政策規定的。

二十、各級人力社保行政部門應加強對工傷保險服務機構的服務、管理情況監督檢查，對工傷保險服務機構資格進行定期審核，聽取工傷職工、服務機構以及社會各界對改進工傷保險工作的意見。

二十一、工傷保險基金實行分級管理，納入各級政府社會保障基金財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

二十二、各級財政部門負責工傷保險有關財務會計管理制度的制定監督檢查，負責工傷保險基金財政專戶核算和工傷保險經辦機構編制的預、決算審核，按時撥付工傷保險基金支出帳戶所需資金。

二十三、各級審計部門負責對工傷保險基金收支情況和管理情況進行審計監督。

二十四、工傷保險服務機構認為經辦機構未履行有關協議或者規定的，可以依法申請行政復議或行政訴訟。

二十五、縣（市、區）原已納入工傷協議康復機構的，繼續按原辦法參照執行。

縣（市、區）原已納入市域外工傷協議醫療機構的，可按本辦法申請。

二十六、本辦法自2021年4月1日起施行，原有規定與本辦法不一致，以本辦法為準。

附件：

1.金華市工傷保險協議醫療機構申請書

2.金華市工傷保險協議康復機構申請書