廣東省人力資源和社會保障廳 

廣東省衛生健康委員會

關于印發《廣東省工傷保險醫療服務協議機構管理辦法》的通知

各地級以上市人力資源和社會保障局、衛生健康局（委），省社會保險基金管理局：

       現將《廣東省工傷保險醫療服務協議機構管理辦法》印發你們，請遵照執行。

廣東省人力資源和社會保障廳 

廣東省衛生健康委員會

 2021年4月27日 

廣東省工傷保險醫療服務協議機構管理辦法

第一章  總則

       第一條  為統一工傷保險基金省級統籌后的工傷醫療管理服務，規范工傷醫療服務行為，更好地保障工傷職工的工傷醫療救治權益，根據《工傷保險條例》《廣東省工傷保險條例》《關于加強工傷保險醫療服務協議管理工作的通知》《廣東省工傷保險基金省級統籌實施方案》《廣東省工傷保險基金省級統籌業務規程》《關于加強我省工傷保險協議管理工作的通知》《廣東省社會保險基金監督條例》等有關規定，結合我省實際，制定本辦法。

       第二條  本辦法適用于我省行政區域內工傷保險醫療服務協議機構的申請與確定、協議簽訂與管理等事項。

       第三條  工傷保險醫療服務實行“購買服務，協議管理”方式。本省行政區域內依法成立的醫療機構均可申請成為協議機構。在公開、公正、平等協商的基礎上，社會保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）與符合條件的醫療機構簽訂工傷保險醫療服務協議（以下簡稱服務協議）。簽訂服務協議的醫療機構成為工傷保險醫療服務協議機構（以下簡稱協議機構）。

       第四條  工傷保險醫療服務協議管理按照分級負責原則，實行屬地管理。

       省級經辦機構負責制定全省統一的工傷保險醫療服務協議文本，統籌全省工傷保險醫療服務資源和協議機構規模布局，對全省協議管理工作進行指導和監督，組織開展協議機構監督檢查。地級以上市經辦機構負責組織本地區協議機構申請受理和資質評估、與符合條件的具有獨立法人資格的醫療機構簽訂服務協議、對協議機構進行日常管理和監督考核。

       第五條  人力資源社會保障部門按照與醫療保障部門建立的業務協同工作機制，在目錄管理、服務監管、信息共享、基金結算等方面開展合作；與衛生健康、市場監督管理等部門加強溝通協調，在各自職責范圍內共同做好工傷醫療管理服務。

       第六條  省建立工傷保險醫療專家庫，由地級以上市經辦機構向省級經辦機構推薦本地醫療機構具有工傷醫療臨床工作經驗的專家，擇優聘用組成，為協議機構評估、監督考核、費用審核提供技術支撐。根據工作需要，經辦機構可通過政府購買服務方式委托有資質的專業機構提供工傷醫療監督考核的技術性等輔助服務。聘請專家和委托專業機構所需經費由負責組織的經辦機構按相關規定及標準支付，列入本單位經費開支，不得在工傷保險基金中列支。

       經辦機構委托專業機構實施工傷醫療監督考核項目的，應明確檢查目標、內容、標準等，提供法規政策指導，并對采用的檢查結果負責。

       以上專業機構應為經相關部門批準成立，合法登記（注冊），具備法人資格，取得國家規定開展相關業務的相應資質。

第二章  工傷醫療服務協議機構的確定

       第七條  省級經辦機構根據工傷保險基金收支平衡情況，結合區域醫療衛生資源配置、工傷職工醫療需求等確定協議機構的數量和結構，在全省范圍內實現合理布局。

       第八條  醫療機構申請納入協議機構必須具備以下基本條件：

       （一）正式運營至少3個月。

       （二）取得醫療機構執業許可證的綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫院、專科醫院、專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院、社區衛生服務中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院。

       如屬部隊駐粵醫療機構的，還需經軍隊主管部門批準有為民醫療服務資質；互聯網醫院須依托其實體醫院申請。

       （三）不以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業范圍的。

       （四）具備為工傷職工提供良好醫療服務的條件，在工傷救治或職業病防治的科室、設備、人員等方面有專業技術優勢，醫療機構人員配備符合有關行政主管部門的管理規定。

       （五）具備完善的醫院信息系統，并按規定與工傷保險信息系統對接，能夠為工傷職工提供就醫管理、工傷醫療費聯網結算、待遇查詢等服務。

       （六）遵守國家、省有關醫療服務和職業病防治管理的法規和標準，有健全和完善的符合工傷保險服務協議管理要求的醫療服務和質量安全管理制度、財務會計管理制度、統計信息管理制度等。

       （七）遵守國家和省相關部門制定的醫療服務和藥品的價格政策。

       （八）遵守社會保險的法律法規。

       第九條  醫療機構提出納入協議機構申請的，應如實提供以下材料：

       （一）廣東省工傷保險醫療服務協議機構評估申請表；

       （二）法人資格證書和法定代表人、主要負責人、實際控制人的有效身份證件；

       （三）經衛生健康及中醫藥行政部門頒發的醫療機構執業許可證；如屬部隊駐粵醫療機構的，還需提交經軍隊主管部門頒發的為民醫療服務許可證。

       經辦機構通過部門信息共享能獲取以上材料或信息的，原則上不得提交；續簽服務協議的，不需要提交材料。

       第十條  符合條件的醫療機構可即時通過現場或網上辦理方式向所在地經辦機構提出納入協議機構申請，經辦機構應及時受理審核。對材料齊全的，應自收到材料之日起5個工作日內作出受理通知書；對材料不全的，經辦機構自收到材料之日起2個工作日內一次性告知須補充的材料，補充材料時間不計入受理審核時間。經辦機構受理醫療機構申請后，應按本辦法第八條、第九條的規定對其資格條件和申報材料進行初步審核。

       經辦機構應制定并公布申請納入協議機構的辦事指南，為醫療機構申請成為協議機構提供指引。

       第十一條  協議機構新增執業地點提供工傷醫療服務的，應按“一個執業地點簽訂一份服務協議”的原則，另行申請簽訂服務協議。新增執業地點無獨立法人資格的，以協議機構為主體向新增執業地點所在地經辦機構提出申請，并按規定簽訂服務協議；新增執業地點具有獨立法人資格的，應以執業地點為主體向其所在地經辦機構提出申請，并按規定簽訂服務協議。

有多個執業地點的協議機構應加強對各執業地點的日常管理監督，確保各執業地點依據服務協議提供服務。

       第十二條  經辦機構應在本單位紀檢部門監督下從工傷保險醫療專家庫中隨機抽取相關專家，組成評估專家組對經初步審核符合條件的醫療機構開展現場評估。評估內容包括醫療機構基本設置、技術能力、信息化建設、內部管理、價格管理、服務能力等。評估應自受理之日起30個工作日內完成。評估專家組由工傷醫療專家，以及經辦機構的工傷保險、財務管理、信息技術、紀檢、稽核部門等人員組成，一般為7人。專家組成員與被評估單位有利害關系的，應當回避。

       符合醫療保險評估條件并成為醫療保險定點醫療機構的二級及以上醫療機構，其主要評估內容與工傷保險評估內容一致的，工傷保險不再評估；內容不一致的，按本條第一款開展評估。協議機構新增執業地點申請納入工傷保險醫療服務協議機構的，應按本條規定進行評估。

       第十三條  評估結果分為合格和不合格。得分90分及以上的，為合格；得分90分以下的，為不合格。合格的評估結果3年內有效、全省互認。符合本辦法第十二條第二款規定不再評估的醫療機構，視為評估合格。

       評估不合格的，經辦機構應告知醫療機構及相關理由。有異議的，醫療機構可自收到評估結果之日起15日內向經辦機構提出復核申請。經辦機構應另行組織評估并在30個工作日內完成。評估仍不合格的，1年內不得再次申請。

       醫療機構有下列情形之一的，評估結果為不合格：

       （一）基本醫療服務未執行相關主管部門制定的醫藥價格政策的；

       （二）未依法履行行政處罰責任的；

       （三）以弄虛作假等不正當手段申請納入，自發現之日起未滿3年的；

       （四）因違法違規被解除工傷保險或醫療保險服務協議未滿3年；

       （五）因嚴重違反工傷保險或醫療保險服務協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

       （六）法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原協議機構被解除工傷保險或醫療保險服務協議，未滿5年的；

       （七）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

       （八）法律法規規定的其他不予受理的情形。

       第十四條  經辦機構應在同級人力資源社會保障部門門戶網站公示評估合格的醫療機構名單，公示期為7個工作日。公示期間收到舉報投訴的，經辦機構需調查核實，經核實不符合評估條件的，不得簽訂服務協議。

       第十五條  地級以上市經辦機構與通過評估的具有獨立法人資格的醫療機構按規定簽訂服務協議，每1到3年簽訂一次，出現本辦法規定的中止、終止情形的，協議暫停、停止執行。國家和省有關政策或規定調整的，雙方應簽訂補充協議。

       第十六條  地級以上市經辦機構應于5個工作日內將評估、協議簽訂、中止、解除、終止等結果報省級經辦機構備案。省、市經辦機構應分別在同級人力資源社會保障部門門戶網站及時公布全省、本市協議機構名單、標牌樣式及考核結果，并進行動態管理。

       第十七條  實行全省統一的工傷保險服務標牌管理。省級經辦機構按照國家規定制作服務標牌并提供各地使用。經辦機構在簽訂服務協議后的10個工作日內向協議機構發放服務標牌，協議機構應在顯著位置懸掛，不得偽造、轉讓或損毀服務標牌。終止或解除服務協議的，經辦機構應于5個工作日內收回服務標牌。

第三章  協議期內管理

       第十八條  經辦機構主要履行以下協議管理職責：

       （一）組織評估確定協議機構并與其簽訂服務協議；

       （二）對協議機構開展工傷醫療服務監管，提出協議變更和完善工作意見建議等；

       （三）及時向協議機構支付工傷醫療費用；

       （四）向協議機構提供就醫工傷職工參保繳費狀態、工傷認定決定、工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、住院服務標準等目錄信息，為協議機構提供工傷醫療服務就醫政策指引并對其相關工作人員開展業務培訓等。

       第十九條  協議機構主要履行以下職責：

       （一）嚴格遵守工傷保險法規政策和服務規范，全面履行服務協議，為工傷職工提供工傷醫療服務；

       （二）接受經辦機構的工傷醫療服務監管；

       （三）建立與工傷保險相關的管理制度，配備機構和人員從事工傷醫療管理服務，做好工傷保險宣傳和培訓；

       （四）建立信息系統，開展工傷醫療費聯網結算。

       第二十條  協議機構及其工作人員提供工傷醫療服務應遵守下列規定：

       （一）上線應用身份認證識別系統，核驗工傷職工身份，將社會保障卡作為工傷職工就醫的主要憑證；

       （二）遵守國家、省和市醫藥價格政策、財務管理等制度；

       （三）按照國家、省有關醫療服務規范和醫療衛生常規，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得有無指征住院、掛床住院、過度醫療行為，確保醫療服務質量；

       （四）嚴格執行工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、住院服務標準等管理規定和支付標準；

       （五）按經辦機構要求進行接口改造和優化升級，并按規定與工傷保險信息系統有效對接，開展工傷醫療費聯網結算、智能監控和目錄匹配；

       （六）提供病案首頁、出院小結、費用明細清單、費用結算單等工傷醫療費用信息，通過系統向經辦機構上傳工傷職工或用人單位已支付的工傷醫療費用信息；

       （七）如實診斷工傷傷情，甄別工傷傷情與非工傷傷情；

       （八）接受經辦機構協議管理考核、工傷醫療服務監管；

       （九）建立知情確認制度，工傷職工使用工傷保險目錄外項目及超出工傷醫療服務項目價格的，須經工傷職工或其近親屬、用人單位簽字確認同意；

       （十）妥善處理工傷就醫方面的舉報投訴和社會監督反映問題，配合人力資源社會保障部門處理工傷保險方面的矛盾和爭議，為工傷認定、勞動能力鑒定、工傷醫療待遇審核及疑難病案提供相關醫學咨詢、解釋和指導；

       （十一）工傷保險管理的其他規定。

       第二十一條  經辦機構與協議機構簽訂服務協議時，應當在服務協議中約定，協議機構及其工作人員在提供工傷醫療服務時不得有下列行為：

       （一）虛列工傷保險基金支付項目，虛報工傷保險基金支付金額。協助他人冒名或者虛假就醫；偽造病歷資料、醫療票據、收費明細；串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；瞞報醫療事故等違規行為；

       （二）違背診療規范進行過度檢查、治療、護理、康復等，以及將工傷保險基金支付范圍以外所產生的醫療費用和治療非工傷傷情引發的疾病所產生的費用等納入工傷保險基金結算，造成工傷保險基金不必要的支出；

       （三）將超國家、省和市醫藥價格標準的費用申請納入工傷保險基金結算；

       （四）掛床住院，推諉接收工傷職工入院或者故意延長住院期限；

       （五）存在醫療保險失信行為的；

       （六）危害工傷保險基金安全的其他行為。

       第二十二條  職工發生事故傷害或患職業病就醫時，協議機構按基本醫療保險有關規定結算醫療費用。認定工傷后由工傷保險基金以醫療票據為審核依據向基本醫療保險基金結算已由基本醫療保險基金支付的工傷醫療費用。

       具備條件的地級以上市，在認定工傷前由用人單位或工傷職工全額墊付工傷醫療費用的，認定工傷后，用人單位或工傷職工可持醫療發票、病歷資料到就醫的協議機構辦理補記賬手續，再由經辦機構按規定結算工傷醫療費用。

       第二十三條  協議機構與經辦機構應對工傷認定后的工傷醫療費用開展聯網結算。聯網結算采取月度結算和年度清算方式。月度結算時按規定預留責任保證金，年度清算時根據綜合考核情況予以結算。

       第二十四條  協議機構應于每月10日前向簽訂協議的經辦機構或受委托的經辦機構申請結算上月工傷醫療費用；經辦機構按規定在25個工作日內完成費用審核和撥付。

       費用審核過程中發現違約疑點的，經辦機構應及時反饋協議機構，協議機構于10個工作日內進行確認；無異議的，經辦機構直接扣減；有異議的，經辦機構于10個工作日內進行核查，核查無誤的，經辦機構應及時撥付。

       第二十五條  工傷職工因醫療條件所限需要轉院治療的，協議機構應及時提出意見，經報參保地經辦機構同意的，按規定辦理轉院手續。本市范圍內的轉院不需辦理轉院手續。

       工傷職工經治療傷情穩定且經勞動能力鑒定委員會確認需繼續康復治療的，協議機構應引導工傷職工轉診至工傷康復協議機構進行系統工傷康復治療。

       第二十六條  廣東省工傷保險醫療服務協議機構評估申請表中的單位基本情況信息發生變化的，協議機構應在有關主管部門批準變更登記后30日內，通過現場或網上辦理方式向經辦機構提交廣東省工傷保險醫療服務協議機構信息變更申請表和相關材料辦理備案。

       （一）分立、合并、搬遷的；

       （二）法定代表人、主要負責人或實際控制人信息變更的；

       （三）機構性質、機構規模發生變更的；

       （四）協議有關服務范圍、信息化建設導致已約定的部分工傷保險服務無法繼續開展的；

       （五）醫療機構名稱、診療科目、類別、等級等信息變更的；

      （六）銀行結算賬戶等其他信息變更情形。

       協議機構出現上款重大信息變更情形，導致評估結果受影響的，地級以上市經辦機構應重新組織評估，并按本規定第十六條規定報送評估結果。

       第二十七條  協議機構應及時準確向工傷職工宣傳工傷保險醫療政策和就醫結算流程，引導工傷職工有序就醫、合理轉診，為工傷職工提供預約掛號、移動支付、查詢打印等線上服務和自助服務等便捷服務。

       第二十八條  協議機構應配備專門機構和專兼職人員負責對接經辦機構并從事工傷醫療管理服務，做好醫務人員工傷保險宣傳和培訓，及時向工傷職工宣傳工傷保險政策、就醫服務及結算流程等，并在本單位顯要位置設置工傷保險醫療服務宣傳欄和就醫指引，公布經辦機構指定的基金監督舉報和經辦服務咨詢渠道及方式。

       第二十九條  協議機構應加強信息化建設，配置相應的計算機設備，并按經辦機構信息系統建設要求完成通信鏈路的聯通、數據接口改造、聯調測試驗收、聯網和非聯網結算的數據傳送和系統升級等工作，實現與經辦機構信息系統互聯互通。建立信息系統動態維護機制，及時解決系統故障，確保實時連接和工傷醫療費聯網結算。

       第三十條  建立日常監督和定期監督相結合的監管機制。日常監督采取隨機抽查、智能監控及專家評審等方式，定期監督采取年度考核和協議期滿考核的方式，每年不得少于1次。考核內容包括質量管理、結算管理、基礎管理、服務管理、信息系統建設、宣傳培訓等。考核結果全省互認。

       新增執業地點無獨立法人資格以協議機構為主體簽訂服務協議的，對其的考核結果主要應用于對該執業地點的管理。

       考核結果與責任保證金返還、年度清算和協議續簽等內容掛鉤。

第四章  協議續簽、中止、解除、終止

       第三十一條  協議期滿前30日內，經辦機構對協議機構進行考核，根據日常監督和定期監督檢查情況綜合評分，得分60分及以上的，考核結果為合格，可續簽協議；得分60分以下的，考核結果為不合格，不再續簽協議。

       考核結果不合格的，經辦機構應告知醫療機構及相關理由。有異議的，醫療機構可自收到考核結果之日起15日內向經辦機構提出復核申請。經辦機構應另行組織考核并在30個工作日內完成。

       第三十二條  經辦機構與協議機構簽訂服務協議時，應當在服務協議中約定以下中止協議情形：

       （一）違反本辦法第二十一條規定，對工傷保險基金安全、參保人權益可能造成較大風險的；

       （二）年度考核不合格的；

       （三）協議機構被社會保障部門或其他相關部門責令整改，逾期不整改，或一年以內累計3次被責令整改的；

       （四）未按規定提供數據或提供數據不真實，或者拒不配合監督考核的；

       （五）法律法規和規章規定的其他應中止的情形。

中止服務協議的，經辦機構應書面通知協議機構，自書面通知之日起暫停協議履行。中止期間新入院工傷職工的工傷醫療費用由聯網結算改為零星報銷。

       中止期結束，未超過協議有效期的，服務協議可繼續履行;超過協議有效期的，服務協議終止。

       協議機構可提出中止服務協議申請，經經辦機構同意，可以中止服務協議但中止時間原則上不得超過180日，協議機構在協議中止超過180日仍未提出繼續履行服務協議申請的，原則上服務協議自動終止。

       第三十三條  經辦機構與協議機構簽訂服務協議時，應當在服務協議中約定以下解除協議情形：

       （一）服務協議有效期內累計2次及以上被中止服務協議或中止服務協議期間未按要求整改或整改不到位的；

       （二）以弄虛作假等不正當手段申請取得服務協議資格的;

       （三）經社會保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的；

       （四）為非協議機構或處于中止服務協議期間的醫療機構提供工傷保險費用結算的；

       （五）拒絕、阻撓或不配合社會保障部門開展智能審核、監督檢查等，情節惡劣的；

       （六）被發現重大信息發生變更但未辦理重大信息變更的；

       （七）停業或歇業后未按規定向經辦機構報告的；

       （八）社會保障部門或其他有關部門在行政執法中，發現協議機構存在重大違法違規行為且可能造成工傷保險基金重大損失的；

       （九）法定代表人、主要負責人或實際控制人不能履行服務協議約定，或有違法失信行為的；

       （十）未依法履行社會保障行政部門作出的行政處罰決定的；

       （十一）主動提出解除服務協議且經辦機構同意的；

       （十二）根據服務協議約定應當解除服務協議的；

       （十三）法律法規和規章規定的應當解除的其他情形。

       經辦機構按照前款規定解除服務協議的，應書面通知協議機構。協議解除后，協議關系不再存續，產生的醫藥費用按照工傷保險非協議機構有關規定處理。協議解除前工傷職工尚未辦理出院結算手續的，出院后按規定向經辦機構申請零星報銷。

       第三十四條  協議機構有下列情形之一的，終止服務協議。

      （一）因不可抗力致使協議不能正常履行的；

       （二）事業單位解散、被撤銷、被吊銷法人證書，企業被人民法院宣告破產、被吊銷營業執照、責令關閉、撤銷以及決定提前解散的；

       （三）衛生健康及中醫藥行政部門頒發的《醫療機構執業許可證》或軍隊主管部門頒發的為民醫療服務許可證失效、被吊銷、注銷的；

       （四）協議期滿，未續簽協議的；

       （五）雙方協商一致的；

       （六）法律法規和規章規定的其他應終止的情形。

       第三十五條  出現中止、解除或終止服務協議情形的，經辦機構應向社會公布協議機構相關信息，并與協議機構共同做好就醫指引和服務指引，不得影響工傷職工就醫。

協議機構請求中止、解除、終止服務協議的，應提前3個月向經辦機構提出申請。公立醫療機構不得主動提出中止或解除服務協議。

第五章 法律責任

       第三十六條  協議機構違反規定、約定的，經辦機構應采取約談、限期整改、通報批評、暫停撥付、拒付費用、追回費用、扣除責任保證金、中止協議等方式依法依規處理。因協議機構違規違約造成損失的，應按規定賠償。存在依法移交社會保險行政部門情形的，經辦機構應及時移交。

       第三十七條  協議機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取工傷保險基金支出的，解除服務協議，并按照《中華人民共和國社會保險法》《廣東省工傷保險條例》《廣東省社會保險基金監督條例》等規定處理。

       第三十八條  協議機構存在社會保險領域嚴重失信行為的，經辦機構按規定將其列入社會保險領域嚴重失信人名單，實施聯合懲戒。

       第三十九條  經辦機構應依法為用人單位和工傷職工就醫的信息保密，不得以任何形式泄露。協議機構應遵守數據安全有關制度，采取措施對協議履行過程中形成的數據、材料等保密，保護參保人隱私。

       經辦機構和協議機構造成用人單位和工傷職工就醫信息泄露的，按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》等規定處理。

       第四十條  經辦機構和協議機構在協議履行期間發生爭議的，可通過協商解決。協議機構認為經辦機構未履行有關協議或者規定的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。

       第四十一條  經辦機構和協議機構簽訂和履行協議情況、協議機構名單和工傷醫療費用支出情況接受行政監督。經辦機構要定期向社會公布評估結果、協議機構名單和工傷醫療費用支出等情況，接受社會監督。

第六章 其  他

       第四十二條  發生重大突發公共衛生事件時，省級人力資源社會保障部門按照國家有關規定臨時調整工傷保險基金支付項目及標準、醫學排（檢）查的檢測項目及所需費用，工傷保險基金予以支付。

       第四十三條  經辦機構應對協議機構提供的工傷醫療服務等開展滿意度測評，可采用現場調查、專項檢查、電話回訪等方式進行，測評可與定期考核一并組織實施。

       第四十四條  本辦法所稱工傷職工是指經依法認定為工傷的參加我省工傷保險的職工和確認納入老工（公）傷管理的人員。

       第四十五條  本辦法自2021年6月1日起施行，有效期5年。此前省及各地的規定與本辦法不一致的，以本辦法規定為準。今后法律法規、國家和省另有規定的，從其規定。執行中遇到的重大情況問題，請逕向廣東省社會保險基金管理局反映。

附件：

               1.申請納入廣東省工傷保險醫療服務協議管理工作流程

               2.廣東省工傷保險醫療服務協議機構評估申請表

               3.廣東省工傷保險醫療服務協議機構評分表

               4.廣東省工傷保險醫療服務協議機構信息變更（備案）申請表

               5.廣東省工傷保險醫療服務協議機構現場核查情況記錄表

               6.廣東省工傷保險醫療服務協議機構協議狀態變更（備案）通知書

               7.廣東省工傷保險醫療服務協議機構考核評分表

               8.廣東省工傷保險醫療服務協議機構滿意度測評表