關于印發《青島市人力資源和社會保障局工傷保險基金先行支付實施細則》的通知

青人社規[2021]10號

各區市人力資源和社會保障局、各有關單位：

      根據《社會保險法》和《社會保險基金先行支付暫行辦法》規定，為依法做好工傷保險基金先行支付工作，現將《青島市人力資源和社會保障局工傷保險基金先行支付實施細則》印發給你們，請遵照執行。

青島市人力資源和社會保障局

2021年7月24日 

青島市人力資源和社會保障局

工傷保險基金先行支付實施細則

第一條 為規范工傷保險基金先行支付工作，維護工傷職工的合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱《社會保險法》）《工傷保險條例》《社會保險基金先行支付暫行辦法》有關規定，制定本細則。

第二條我市行政區域內的各類企業、機關事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶所屬從業人員且依法被認定為工傷的職工或者其近親屬，可按照本細則的有關規定向其工傷認定決定作出地的社會保險經辦機構申請工傷保險基金先行支付。

依據《青島市非勞動關系特定從業人員工傷保障辦法（試行）》規定，單獨繳納工傷保險的我市非勞動關系特定從業人員不在工傷保險基金先行支付范圍之內。

第三條 職工由于第三人的侵權行為造成傷病被認定為工傷，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，職工或者其近親屬可以向其工傷認定決定作出地的社會保險經辦機構書面申請工傷保險基金先行支付工傷醫療費用。

第四條  未依法繳納工傷保險費的用人單位職工被認定為工傷后，有下列情形之一的，職工或者其近親屬可以向其工傷認定決定作出地的社會保險經辦機構書面申請先行支付工傷保險待遇：

（一）用人單位被依法吊銷營業執照或者撤銷登記、備案的；

（二）用人單位拒絕支付全部或者部分費用的；

（三）依法經仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇，人民法院出具中止執行文書的；

（四）職工認為用人單位不支付的其他情形。

第五條 屬于本細則第三條、第四條規定情形，申請工傷保險基金先行支付，申請人需按下列規定提交材料：

（一）屬于本細則第三條規定情形的，應當提供以下材料：

1.工傷保險基金先行支付申請表;

2.工傷職工的居民身份證或社會保障卡原件；申請人為工傷職工近親屬的，應當同時提交有效的近親屬關系證明；委托他人辦理的，應當同時提供申請人出具的授權委托書及代辦人身份證或社會保障卡原件；

3.能確定侵權第三人，但第三人無法支付或不予支付工傷醫療費用的，需提供人民法院作出的相關文書；

4.交通事故、暴力傷害案件等無法確定第三人，無人支付工傷醫療費用的，需提供公安機關、鐵路、交通、海事等有關部門出具的相關文書；

5.所有工傷醫療診斷、鑒定等費用的原始票據等證據。

（二）屬于本細則第四條規定情形的，應當提供以下材料：

1.工傷保險基金先行支付申請表；

2.工傷職工的居民身份證或社會保障卡原件；申請人為工傷職工近親屬的，應當同時提交有效的近親屬關系證明；委托他人辦理的，應當同時提供申請人出具的授權委托書及代辦人身份證或社會保障卡原件；

3. 用人單位無法支付或不予支付工傷保險待遇的，需提供人民法院作出的相關文書；

4.所有工傷醫療診斷、鑒定等費用的原始票據等證據。

第六條社會保險經辦機構應當對工傷職工或者其近親屬提交的工傷保險基金先行支付申請材料進行審核，申請材料不齊全或不符合法定形式的，應當現場書面告知申請人需要補正的全部內容；申請材料齊全且符合先行支付有關規定的，社會保險經辦機構應當現場向申請人書面出具接收材料清單。

第七條 符合工傷保險先行支付條件，申請人按照本細則第三條情形提出先行支付申請的，社會保險經辦機構應當審查職工獲得基本醫療保險基金先行支付和其所在單位繳納工傷保險費等情況，按照下列情形分別處理：

（一）對于職工所在用人單位已經依法繳納工傷保險費，且在認定工傷之前基本醫療保險基金有先行支付的，社會保險經辦機構應當按照工傷保險有關規定，用工傷保險基金先行支付超出基本醫療保險基金先行支付部分的醫療費用，并向基本醫療保險基金退還先行支付的工傷醫療費用；

（二）對于職工所在用人單位已經依法繳納工傷保險費，在認定工傷之前基本醫療保險基金無先行支付的，社會保險經辦機構應當用工傷保險基金先行支付工傷醫療費用；

（三）對于職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，且在認定工傷之前基本醫療保險基金有先行支付的，社會保險經辦機構應當在收到完整申請材料后3個工作日內向用人單位發出書面催告通知，要求用人單位在5個工作日內依法支付超出基本醫療保險基金先行支付部分的醫療費用，并向基本醫療保險基金償還先行支付的醫療費用，同時告知其在支付或者償還工傷醫療費用的當日，將有關支付或者償還憑證，書面報社會保險經辦機構。用人單位在規定時間內不支付其余部分醫療費用的，社會保險經辦機構應當用工傷保險基金先行支付；

（四）對于職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，在認定工傷之前基本醫療保險基金無先行支付的，社會保險經辦機構應當在收到完整申請材料后3個工作日內向用人單位發出書面催告通知，要求用人單位在5個工作日內依法支付全部工傷醫療費用，并告知其在按照規定支付工傷醫療費用的當日，將有關支付憑證書面報社會保險經辦機構。用人單位在規定時間內不支付的，社會保險經辦機構應當用工傷保險基金先行支付。

第八條符合工傷保險先行支付條件，申請人按照本細則第四條情形提出先行支付申請的，社會保險經辦機構應當在收到完整申請材料后3個工作日內向用人單位發出書面催告通知，要求其在5個工作日內予以核實并依法支付工傷保險待遇，告知其在按照規定支付有關工傷待遇的當日，將有關憑證書面報社會保險經辦機構，如在規定期限內不按時足額支付的，工傷保險基金在按照規定先行支付后，取得要求其償還的權利。

用人單位未按照規定按時足額支付的，社會保險經辦機構應當按照《社會保險法》和《工傷保險條例》的規定，先行支付工傷保險待遇項目中應當由工傷保險基金支付的項目。

第九條 社會保險經辦機構經審核不符合先行支付條件的，應當在收到完整申請材料后5個工作日內，作出不予先行支付的決定，并書面通知申請人。

第十條社會保險經辦機構應當保留所有原始票據等證據，要求申請人在先行支付憑據上簽字確認，憑原始票據等證據先行支付工傷醫療費用或者工傷保險待遇。

職工因向第三人或者用人單位請求賠償需要工傷醫療費用或者工傷保險待遇的原始票據等證據的，可以向社會保險經辦機構索取復印件，并將第三人或者用人單位賠償情況及時告知社會保險經辦機構。

第十一條職工已經從第三人或者用人單位處獲得工傷醫療費用或者工傷保險待遇的，應當主動將先行支付金額中應當由第三人承擔的部分或者工傷保險基金先行支付的工傷保險待遇退還給基本醫療保險基金或者工傷保險基金，社會保險經辦機構不再向第三人或者用人單位追償。

職工拒不退還的，社會保險經辦機構可以從以后支付的相關待遇中扣減其應當退還的數額，或者向人民法院提起訴訟。

職工隱瞞已經從第三人或者用人單位處獲得工傷醫療費用或者工傷保險待遇，向社會保險經辦機構申請并獲得工傷保險基金先行支付的，按照《社會保險法》第八十八條規定處理。

第十二條  社會保險經辦機構按照本細則第七條第一項、第二項的規定先行支付工傷醫療費用后，有關部門確定了第三人責任的，應當要求第三人按照確定的責任大小依法償還先行支付數額中的相應部分。第三人逾期不償還的，社會保險經辦機構應當依法向人民法院提起訴訟。

第十三條 社會保險經辦機構按照本細則第七條第三項、第四項和第八條的規定先行支付工傷保險待遇后，應當責令用人單位在10日內向社會保險經辦機構償還。

用人單位逾期未償還工傷保險基金先行支付款項的，社會保險經辦機構可以按照《社會保險法》第六十三條的規定，向銀行和其他金融機構查詢其存款帳戶，申請縣級以上社會保險行政部門作出劃撥應償還款項的決定，并書面通知用人單位開戶銀行或者其他金融機構劃撥其應當償還的數額。

用人單位帳戶余額少于應當償還數額的，社會保險經辦機構可以要求其提供擔保，簽訂延期還款協議。

用人單位未按時足額償還且未提供擔保的，社會保險經辦機構可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當于應當償還數額的財產，以拍賣所得償還所欠數額。

第十四條  社會保險經辦機構向用人單位追償工傷保險待遇發生的合理費用以及用人單位逾期償還部分的利息損失等，應當由用人單位承擔。

第十五條  用人單位或者第三人在規定期限內償還工傷保險基金先行支付款項的，社會保險經辦機構按相關財務規定處理。

第十六條  按照本細則規定確實無法追償的工傷保險基金先行支付款項，社會保險經辦機構可依據人民法院作出的相關文書按相關財務規定處理。

第十七條  社會保險經辦機構應當按照工傷保險基金財務管理有關規定，加強工傷保險基金管理，確保基金安全。

第十八條  用人單位不支付依法應當由其支付的工傷保險待遇項目的，職工可以依法申請仲裁、提起訴訟。

第十九條  用人單位對社會保險經辦機構作出先行支付的追償決定不服或者對社會保險行政部門作出的劃撥決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

職工或者其近親屬對社會保險經辦機構作出不予先行支付的決定不服或者對先行支付的數額不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

第二十條 社會保險經辦機構應當建立先行支付工傷保險待遇臺帳。先行支付有關資料應當按照社會保險業務檔案管理有關規定裝訂存檔，保存期不少于50年。

第二十一條在受理工傷認定申請過程中，發現用人單位有未依法簽訂勞動合同或者未依法繳納社會保險費等情形的，人力資源和社會保障行政部門應當按照有關法律法規，依法予以查處。

第二十二條 各區市社會保險經辦機構對工傷保險基金先行支付受理管轄問題無法界定的，應當及時報市社會保險經辦機構決定。

第二十三條 本細則所涉及的文書和表格樣式，由市社會保險經辦機構統一制定。

第二十四條《關于印發<青島市人力資源和社會保障局工傷保險基金先行支付實施細則>的通知》（青人社發〔2016〕16號）有效期滿至本細則施行前，我市工傷保險基金先行支付工作按照本細則規定執行。

第二十五條本細則自2021年8月24日起施行，有效期至2026年8月23日。