關于印發《寧夏回族自治區工傷保險醫療服務和就醫管理辦法》的通知

各市、縣（區）人力資源社會保障局、衛生健康委（局）、財政局，寧東管委會社會事務局、財政局：

      現將《寧夏回族自治區工傷保險醫療服務和就醫管理辦法》印發給你們，請認真遵照執行。

自治區人力資源和社會保障廳

自治區衛生健康委員會

自治區財政廳

2020年8月20日

寧夏回族自治區工傷保險醫療服務和就醫管理辦法

第一章 總則

第一條 為保障工傷職工醫療需求，規范工傷保險醫療服務和就醫管理，提高工傷保險基金使用效率，保障工傷保險基金安全，根據《工傷保險條例》《自治區人民政府關于印發寧夏回族自治區實施〈工傷保險條例〉辦法的通知》（寧政發〔2012〕115號）等規定，結合我區實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于全區工傷保險協議醫療（康復）機構（以下簡稱協議醫療機構）工傷醫療服務管理以及自治區行政區域內已參加工傷保險的用人單位及其工傷職工（包括老工傷職工、退休工傷職工、在職工傷職工）就醫管理。

本辦法所稱協議醫療機構，是指與社會保險經辦機構簽訂服務協議，為工傷職工提供工傷醫療服務的醫療機構。

第三條 自治區人力資源社會保障部門、自治區衛生健康部門和自治區財政部門在各自職責范圍內，負責制定全區工傷保險醫療服務、就醫管理及工傷保險基金管理相關政策，并做好組織實施和監督管理工作。

自治區社會保險事業管理局（以下簡稱自治區社保局）負責指導、規范全區工傷醫療服務管理、就醫管理及跨市縣工傷醫療資金核算、清算等經辦業務，制定相關經辦業務規程，搭建信息平臺、開發信息系統，保障即時結算信息系統暢通，為醫療服務、費用審核監控、資金清算劃撥提供數據支持。

市、縣（區）人力資源社會保障部門、衛生健康部門及財政部門負責本行政區域內工傷保險醫療服務及就醫管理相關政策的組織實施、監督和考核，強化醫療機構工傷醫療服務的責任意識、服務意識，將工傷醫療服務工作納入績效考核。

市、縣（區）社會保險經辦機構（以下簡稱社保經辦機構）負責工傷保險醫療服務協議管理和工傷職工就醫管理；負責工傷醫療費的結算、清算等經辦工作。

第四條 貫徹落實國家、自治區“放管服”工作要求，提高工傷醫療信息化管理服務水平，減少辦事環節，精簡辦事材料，為工傷職工提供便捷的工傷醫療服務，保障工傷保險基金合理使用。

第二章  醫療服務協議管理

第五條 工傷保險實行協議醫療服務方式。工傷保險協議醫療機構應當具備以下基本條件：

（一）經衛生健康部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的各類醫療機構，以及經衛生健康部門同意對社會提供服務的軍隊醫療機構；

（二）具備為工傷職工提供良好醫療服務的條件，在工傷救治、康復和職業病防治方面有專業技術優勢；

（三）有健全和完善的醫療服務管理制度，符合工傷保險信息化要求，具備工傷醫療服務、信息傳輸、結算必須的設施、設備；

（四）遵守國家有關醫療服務和職業病防治管理的法規和標準，遵守國家、自治區規定的醫療服務和藥品的價格政策；

（五）遵守工傷保險法律法規。

第六條 社保經辦機構根據屬地原則，在公開、公正、平等協商的基礎上，與所在地符合條件的醫療機構簽訂《工傷保險醫療服務協議》。協議內容涵蓋本地和其他市縣轉入就醫的參保工傷職工醫療服務，其他市縣社保經辦機構不再重復簽訂協議。

簽訂協議的醫療機構全區互認。每年3月底前，各市、縣（區）將協議醫療機構名單在本轄區公布，并報送自治區人力資源社會保障廳，由自治區人力資源社會保障廳在全區公布。

第七條  協議醫療機構要建立健全內部管理制度，做好醫務人員工傷保險醫療服務相關政策法規的宣傳和培訓，按照協議約定做好工傷醫療服務相關工作。

協議醫療機構應充分利用網絡、自助服務終端等平臺為工傷職工預約掛號、就醫查詢等提供便利，在診療服務場所顯要位置公開工傷就醫、結算流程和相關政策規定，標識工傷保險掛號、結算服務窗口，為工傷職工提供工傷就醫咨詢、導醫等服務。

第八條 協議醫療機構信息系統應與工傷保險信息系統有效對接，保障數據傳輸及時有效，外部應用平臺、讀卡設備能夠實現醫師實時獲取工傷職工身份、受傷部位（職業病病種）等信息，保障對癥施治。

第九條 社會保障卡（電子社保卡）是區內工傷就醫和身份識別的主要憑證。協議醫療機構應對工傷職工社會保障卡（電子社保卡）信息進行核驗，做到人、卡相符，嚴禁冒名就醫，防止欺詐騙保行為。

第十條 協議醫療機構應根據工傷職工傷情、職業病診斷情況提供清晰、準確的傷情診斷意見，在醫療文書中準確詳細記錄受傷原因、時間、地點、經過和相關診斷意見，需要確定治療期限的，還應提供治療期限意見。配合人力資源社會保障部門或社保經辦機構，及時調取、據實出具工傷職工費用結算清單、醫療診斷證明書等有關醫學材料。

第十一條 協議醫療機構為工傷職工治療所需費用需符合工傷保險診療項目、藥品、住院服務標準相關規定，嚴格執行國家、自治區規定的收費標準，嚴格遵守出、入院標準，按照工傷職工傷情對癥治療，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

第十二條 協議醫療機構應當充分利用工傷職工在其他醫療機構所做的檢查結果，對工傷職工在同級或高級別協議醫療機構所做的檢查化驗結果在合理期間內實行互認，對低級別醫療機構做出的檢查結果應作參考，避免不必要的重復檢查。

第十三條 協議醫療機構發生的下列費用，由協議醫療機構承擔。

（一）違反醫療行業規范或違反物價規定發生的醫療費用；

（二）未經用人單位或工傷職工（或家屬）同意并簽字確認，超出工傷保險支付范圍所產生的醫療費用；

（三）未對工傷職工同時治療工傷和非工傷費用進行區分的費用；

（四）其他違反工傷保險有關規定的費用。

第三章 工傷職工就醫管理

第十四條 為保障新發工傷職工及時得到救治，并及時享受工傷醫療待遇，根據工傷認定結論確定的傷情（包括職業病，下同）在信息系統內預設置工傷醫療期，在工傷醫療期內工傷職工區內就醫醫療費即時結算。

確定停工留薪期的，以勞動能力鑒定機構確定的停工留薪期為準確定工傷醫療期。

第十五條 工傷職工工傷復發，需由協議醫療機構出具工傷復發診斷意見并確定治療期限（治療期限為工傷醫療期），填寫《寧夏回族自治區工傷復發就醫備案表》（附件1），由工傷職工簽字確認后留存協議醫療機構備查，同時，協議醫療機構以電子形式上傳社保經辦機構。

對工傷復發有爭議的，由勞動能力鑒定機構確定。

第十六條 為保障停工留薪期滿后需長期治療的工傷職工醫療需求，自治區建立工傷醫療長期就醫病種（傷情及職業病）目錄，納入長期就醫病種目錄的病種醫療期長期有效。長期就醫病種應由協議醫療機構確認，由協議醫療機構出具診斷意見，填寫《寧夏回族自治區工傷職工長期就醫備案表》（附件2），由工傷職工簽字確認后留存協議醫療機構備查，同時，協議醫療機構以電子形式上傳社保經辦機構。

工傷職工傷情不屬于病種目錄范圍內的，經工傷復發確認程序確認后，在治療期限內享受工傷醫療待遇。

第十七條 職工治療工傷應當在簽訂服務協議的醫療機構就醫，情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救，但傷情穩定后，應當轉到工傷保險協議醫療機構治療。

工傷職工就醫期間須向協議醫療機構及時出示本人社會保障卡（電子社保卡）。

第十八條 工傷職工按規定在自治區范圍內協議醫療機構治療工傷，應由工傷保險基金支付的費用，由協議醫療機構與就醫地社保經辦機構直接結算，工傷職工或用人單位只承擔個人自付費用。

工傷職工需轉外省治療工傷，應由協議醫療機構出具轉診轉院證明材料，治療終結后按規定持轉診轉院證明材料、相關票據及費用清單材料等到社保經辦機構報銷。

第十九條 工傷職工在自治區范圍內協議醫療機構住院治療工傷，原則上就近在協議醫療機構就醫，確因傷情需要，也可自行選擇具有專業優勢或診療經驗豐富的協議醫療機構就醫。

第二十條 為保障工傷門診醫療服務質量，工傷門診實行簽約式管理。工傷職工就近選擇3家協議醫療機構作為門診就醫簽約醫療機構，簽約醫療機構根據工傷職工傷情為工傷職工制定門診治療方案對癥施治。確因傷情需要，也可自行選擇自治區范圍內具有專業優勢或診療經驗豐富的協議醫療機構門診簽約就醫，但總簽約醫療機構不超過3家。

簽約醫療機構應保持相對穩定，工傷職工一般每年可變更一次簽約醫療機構。

第二十一條 工傷職工區內異地就醫費用，由就醫地社保經辦機構與醫療機構進行結算，并定期與參保地社保經辦機構進行清算，相關信息、數據通過自治區工傷保險即時結算系統進行記賬、分賬、匯總、清算。

工傷職工區內異地就醫費用定期清算，工傷保險即時結算系統定期按市（本級）、縣（區）匯總本地參保工傷職工區內異地就醫基金應支金額（本地基金應支金額）和外市、縣（區）參保工傷職工在本地協議醫療機構就醫基金應收金額（異地基金應收金額），本地基金應支金額大于異地基金應收金額的，由該市（本級）、縣社保經辦機構將差額資金上解自治區社保局工傷保險基金結算戶，由自治區社保局劃轉至相關社保經辦機構。

第二十二條 工傷職工因長期在區外異地居住、學習、工作1年以上的，填報《寧夏回族自治區區外異地就醫備案表》（附件3），在當地選擇3家工傷保險協議醫療機構作為工傷醫療定點醫療機構。

第二十三條 工傷職工下列費用，工傷保險基金不予支付。

（一） 工傷職工治療非工傷疾病所發生的費用；

（二）符合出院條件拒不出院繼續發生的費用；

（三）未經社保經辦機構批準自行轉入其他醫療機構治療所發生的費用；

（四）超出工傷保險支付范圍的費用；

（五）其他違反工傷保險有關規定的費用。

第四章 稽核監督

第二十四條 自治區人力資源社會保障部門建立工傷保險監控平臺，建立監控指標體系，開展工傷醫療費數據分析，加強工傷醫療服務行為和工傷職工就醫行為的管理。

社保經辦機構通過智能審核、大數據分析、組織第三方專家評審等方式對協議醫療機構醫療費用進行審核，對違反協議或相關規定的行為，應按照《工傷保險醫療服務協議》的約定和《社會保險法》《工傷保險條例》等有關規定處理。

社保經辦機構對就醫頻繁等就醫行為異常或醫療費用異常的工傷職工，除核查相關就醫資料、數據外，根據需要可采取暫停即時結算、約談等措施進行調查核實。

第二十五條 社保經辦機構結合本地區實際，在按項目付費基礎上，探索運用按傷情定額結算或其他結算方式，控制不合理費用。

第二十六條 社保經辦機構建立社會監督評價和信用管理機制，對協議醫療機構醫療服務質量、醫療費用水平、工傷職工滿意度等進行綜合評價。

第二十七條 市、縣（區）人力資源社會保障部門會同衛生健康部門、財政部門，對協議醫療機構工傷醫療服務情況和社保經辦機構協議管理情況進行監督檢查，按年度對協議醫療機構協議履行情況進行考核，將協議醫療機構日常檢查情況和年度考核結果納入績效考核。

第五章 附則

第二十八條 工傷康復、輔助器具配置的服務管理參照本辦法執行。

第二十九條 本辦法由自治區人力資源和社會保障廳負責解釋。

第三十條 本辦法自2020年9月25日起施行，有效期5年。

附件：

1.寧夏回族自治區工傷復發就醫備案表.docx

2.寧夏回族自治區工傷職工長期就醫備案表.docx

3.寧夏回族自治區工傷職工區外異地就醫備案表.docx