工傷認(rèn)定申請表

申請人:
受傷害職工:
申請人與受傷害職工關(guān)系:
申請人地址:
聯(lián)系電話:
填表日期:
勞動和社會保障部 制
填表說明
1,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚.
2,申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章.
3,事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別.
4,傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫(見附表一).
5,首次診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫(附病歷).
6,職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫.不是職業(yè)病的不填.
7,事故類別按事故分類表(見附表二)填寫.
8,受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時間,地點,當(dāng)時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.有現(xiàn)場目擊證人的,由目擊證人出具證人證言,并附上證人的身份證復(fù)印件和聯(lián)系電話.
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果.
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料:
(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明.
(2)由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的,提交公安交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明.
(3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認(rèn)定因工死亡需提交人民法院宣告死亡的結(jié)論.
(4)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或在48小時內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明.
(5)屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益,公眾利益活動中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明.
(6)屬于因戰(zhàn),因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè),復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的鑒定結(jié)論.
9,受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實.
10,用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷認(rèn)定,所填情況是否屬實,法定代表人簽字并加蓋單位公章.
11,勞動和社會保障行政部門經(jīng)辦人審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫申請人交表時間,補(bǔ)正材料的情況,是否受理的意見.
12,申請工傷認(rèn)定時,已參保職工需提供傷者身份證復(fù)印件,上下班考勤記錄卡(或考勤表)等;未參保職工還需提供勞動合同或事實勞動關(guān)系的有效證明(如工作證,工卡,工資表)等.
傷(亡)者姓名
性別
出生年月日
身份證號碼
個人參保
電腦號
工作單位
單位參保
編 號
聯(lián)系電話
單位經(jīng)辦人
職業(yè),工種
或工作崗位
入單位時間
發(fā)生事故
地 點
發(fā)生事故
時 間
首次診斷
時 間
傷害部位或疾病名稱
接觸職業(yè)病
危害時間
接觸職業(yè)病危害崗位
職業(yè)病名稱
事故類別
單位地址
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁):
單位注冊安全主任簽名:
年 月 日
受傷害職工或親屬意見:
簽字(壓指模):
年 月 日
用人單位意見:
法定代表人簽字:
(印章)
年 月 日
勞動和社會保障行政部門經(jīng)辦人審查資料情況和受理意見:
簽字:
(印章)
年 月 日
領(lǐng)導(dǎo)意見:
簽字:
(印章)
年 月 日
備注:
傷害部位分類表(附表一)
頭
眼,耳,鼻,牙齒,喉,舌,口腔,唇,面部,頸,上頜骨,下頜骨
身軀
胸,肝,肺,腎,胃,心,腸,膽,胰,膀胱,脊柱,軟組織
上肢
(左,右)上肢,肩,肱骨,肘,腕,拇指,食指,中指,環(huán)指,尾指
下肢
(左,右)下肢,足,膝,踝,髖,腕,趾
生殖器官
睪丸,陰莖,子宮,卵巢,輸卵管,陰道,肛門,前列腺等
其他部位
事故分類表(附表二)
編號
事故類別名稱
細(xì)類
細(xì)分號
1
物體打擊
廠內(nèi)車輛傷害
201
2
車輛傷害
道路車輛傷害
202
3
機(jī)械傷害
沖
301
4
非機(jī)械傷害
剪
302
5
起重傷害
壓
303
6
觸電(電擊)
切
304
7
淹溺
其他機(jī)械傷害
305
8
灼燙
9
火災(zāi)(燒傷)
10
高處墜落
11
坍塌
12
冒頂片幫
13
透水
火藥爆炸
151
14
放炮
瓦斯爆炸
152
15
爆炸
鍋爐爆炸
153
16
中毒和窒息
容器爆炸
154
17
職業(yè)病
其他爆炸
155
18
突發(fā)疾病死亡
19
暴力人身傷害
20
軍人舊傷復(fù)發(fā)
21
突發(fā)事件失蹤
22
搶險救災(zāi),見義勇為
23
其他意外傷害
備注:請各用人單位嚴(yán)格按頁碼順序把《工傷認(rèn)定申請表》(Word文檔)打印制作成"三頁六面"的格式
文書(用膠水粘貼,不能用裝訂機(jī)裝訂).
注:標(biāo)準(zhǔn)的《工傷認(rèn)定申請表》格式文書可到社保部門免費(fèi)索取.
上述情況屬實,本人自愿選選擇按第 項方式簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書:
1,本人簽收
2,委托 簽收
身份證號碼
郵寄送達(dá)地址
郵編 聯(lián)系電話