關于印發《廈門市工傷保險協議服務機構事中事后監管評價辦法》的通知

廈人社規〔2020〕5號

《廈門市工傷保險協議服務機構事中事后監管評價辦法》已經市政府批準，現予印發，請遵照執行。

廈門市人力資源和社會保障局

2020年3月27日

廈門市工傷保險協議服務機構事中事后監管評價辦法

第一章  總則

第一條 根據《中華人民共和國社會保險法》、《工傷保險條例》、《廈門經濟特區社會信用條例》（以下簡稱《信用條例》）、《關于對社會保險領域嚴重失信企業及其有關人員實施聯合懲戒的合作備忘錄》（發改財金〔2018〕1704號，以下簡稱《備忘錄》）、《社會保險領域嚴重失信人名單管理暫行辦法》(人社部規〔2019〕2號)等法律、法規和規章規定，為深入貫徹落實《國務院辦公廳關于加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監管機制的指導意見》（國辦發〔2019〕35號）文件精神，加強對本市工傷保險協議服務機構事中事后評價監管工作，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 市社會保險行政部門負責本市工傷保險協議服務機構的嚴重失信人名單具體實施管理工作。市社會保險經辦機構負責事后監管評價信息采集匯總等工作。

第三條 以下三類工傷保險協議服務機構的事中事后監管評價工作，適用本辦法：

（一）與市社會保險經辦機構簽訂工傷保險服務協議的醫療機構；

（二）與市社會保險經辦機構簽訂工傷保險服務協議的康復機構；

（三）與市社會保險經辦機構簽訂工傷保險服務協議的輔助器具配置機構。

第四條 市社會保險行政部門開展事中事后監管評價工作，應當遵循依法依規、公平公正、客觀真實、動態管理原則。

第二章  監管內容和規范要求

第五條 工傷保險協議服務機構應當嚴格遵守和執行國家、省、市有關工傷保險法律法規和政策，切實履行服務協議；配合市社會保險行政部門、勞動能力鑒定機構、市社會保險經辦機構完成工傷認定、勞動能力鑒定和工傷保險待遇核定工作，以及根據工作需要開展的調查、檢查、考核和日常監督。

第六條 工傷保險協議服務機構應當在機構資質、資格發生變化，或機構地址遷移、停業、被撤銷、關閉時，及時向市社會保險經辦機構報告。

第七條 工傷保險協議服務機構應當設置專人負責工傷保險工作，并在機構顯要位置懸掛工傷保險協議服務機構標牌。

第八條 工傷保險協議服務機構不得以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取工傷保險基金支出。

第九條 工傷保險協議醫療機構在履行服務協議方面還應當遵守以下要求：

（一）治療工傷職工應當遵循因傷施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不斷提高醫療水平和服務質量。

（二）為工傷職工建立規范的門(急)診病歷和住院病歷，客觀、真實、完整地記載工傷職工的身份信息、受傷時間、就診時間和治療情況；

（三）嚴格執行工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和住院服務標準，使用目錄外藥品和診療項目的，應當征得用人單位和工傷職工的書面同意；

（四）對工傷職工進行檢查、治療、用藥和選用醫療耗材，符合診療常規和技術操作規程，遵循安全、有效、經濟、適當的原則；不得小傷大治、小傷大養；不得采取掛床住院、虛構住院等方式增加醫療費用；對工傷職工出院帶藥量、門診開藥量符合相關醫療規范；

（五）無正當理由不得拒絕為工傷職工提供醫療服務，不得誤導、誘導工傷職工向其他醫院轉院治療；

（六）根據傷情治療需要為工傷職工轉外就醫、工傷復發出具意見；

（七）優化信息管理系統，推進工傷醫療費用與社會保險經辦機構聯網統一結算；工傷醫療費用統一結算的，應當在醫療發票標注“工傷保險基金支付”字樣。

第十條 工傷保險協議康復機構在履行服務協議方面還應當遵守以下要求：

（一）工傷康復應當遵循合理、有效、規范的原則；

（二）嚴格按照勞動能力鑒定委員會確認的康復期限和康復方式，根據康復對象傷情，及時制定康復計劃和康復方案，為康復對象提供工傷康復服務；

（三）按要求對康復對象開展康復效果評估，出具評估意見；根據康復效果評估情況出具相對應的終止康復、延長康復期或轉診意見。

（四）為康復對象建立完整、詳細的工傷康復檔案；按照信息管理的要求，與市工傷保險信息管理系統聯網，及時將康復對象康復信息錄入系統；

（五）工傷康復費用統一結算的，應當在發票顯要位置標注“工傷保險基金支付”字樣。

第十一條 工傷保險協議輔助器具配置機構在履行服務協議方面還應當遵守以下要求：

（一）嚴格按照勞動能力鑒定委員會配置輔助器具確認結論確定的名稱和目錄，為工傷職工配置輔助器具；

（二）為工傷職工提供配置服務時，應當如實記錄工傷職工信息、配置器具產品信息、最高支付限額、最低使用年限以及實際配置費用等配置服務事項；

（三）建立工傷職工配置服務檔案，并至少保存至服務協議期限結束之日起兩年；

（四）配置的輔助器具應當符合相關國家標準或者行業標準；

（五）不得以任何方式誤導、誘導工傷職工更換仍能正常使用的輔助器具。

第三章  信息采集和結果類型

第十二條 市社會保險行政部門、市社會保險經辦機構采用以下四類事中事后監管措施，核查工傷保險協議服務機構遵守和執行工傷保險相關法律法規政策、履行服務協議和相關法定義務的情況，市社會保險經辦機構根據核查情況對工傷保險協議服務機構作出事中事后監管評價。具體方式如下：

（一）協議管理與考核

協議期內對工傷保險協議服務機構履行工傷保險服務協議與執行工傷保險法律法規和政策情況，進行管理和考核。

（二）“雙隨機”檢查

根據本市工傷保險“雙隨機”抽查實施方案，對工傷保險協議服務機構開展抽查工作。

（三）信息系統排查

通過下列渠道獲取工傷保險協議服務機構疑似騙取工傷保險基金、違反工傷保險服務協議的線索信息（以下簡稱疑點信息）：

1.通過工傷保險費用統一結算系統平臺發現違反工傷保險醫療、康復、輔助器具配置相關規定的；

2.對在社會保險業務經辦工作中發現的疑點信息，進行專項檢查。

（四）舉報調查

根據社會公眾及組織的舉報，對工傷保險協議服務機構的違法違規行為進行專項調查核實工作。

第十三條 工傷保險協議服務機構在各項事中事后監管措施的核查中，監管評價結果分為“核查通過”、“不合格”、“嚴重不合格”三類。存在以下情形的，評價為“不合格”或“嚴重不合格”：

（一）不合格

協議期內違反服務協議或本辦法第五條、第六條、第七條、第九條、第十條、第十一條規定達2次以上的，評價為不合格。

（二）嚴重不合格

1.違反服務協議，造成工傷保險基金損失超過10萬元的；

2.以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取工傷保險基金支出，被社會保險行政部門作出行政處罰，或被依法追究刑事責任的。

第四章  名單公布和管理

第十四條市社會保險經辦機構在對工傷保險協議服務機構進行監管工作中，監管評價結果為“不合格”的，由市社會保險經辦機構將相關調查報告、證據及其他有關材料移送至市社會保險行政部門，由市社會保險行政部門經審核將其列入“社會保險重點關注名單”。監管評價結果為“嚴重不合格”的，由市社會保險經辦機構上報市社會保險行政部門，由市社會保險行政部門作出將其列入“嚴重失信人名單”的行政決定，同時列入本市公共信用信息目錄中的“社會保險稽核檢查嚴重不合格名單”。

第十五條 市社會保險行政部門擬將工傷保險協議服務機構列入嚴重失信人名單的，應當事先書面告知當事人擬列入的事實、理由、列入依據、懲戒措施、列入期限等，以及其享有陳述申辯的權利。經復核，當事人的申辯理由不成立或逾期未提出申辯的，應當作出列入決定，并通知當事人。列入決定應當列明：

（一）工傷保險協議服務機構基本信息，包括名稱及其統一社會信用代碼，法定代表人或單位負責人姓名及其身份號碼，相關責任人姓名及其身份號碼；

（二）列入事實、理由、列入依據、列入期限、懲戒措施、作出列入決定的市社會保險行政部門名稱、聯系方式；

（三）當事人權利救濟途徑和救濟期限等；

（四）整改方式和期限、信用修復方式等名單退出方式告知等。

第十六條 市社會保險行政部門應當自作出列入決定之日起7個工作日內，在本市人力資源社會保障門戶網站上公示社會保險嚴重失信人名單信息。

第十七條 因發生本辦法第十三條第（二）項第1點規定情形被納入嚴重失信人名單的，聯合懲戒期限為1年，期滿自動移出社會保險嚴重失信人名單。

因發生本辦法第十三條第（二）項第2點規定情形被納入嚴重失信人名單的，聯合懲戒期限為3年，期滿自動移出嚴重失信人名單。

第十八條 市社會保險行政部門按照國務院有關部門關于失信行為限期整改制度的規定，對因發生本辦法第十三條第（二）項第1點規定情形被納入社會保險嚴重失信人名單的失信主體，可結合實際以適當方式督促其在3個月內整改。失信主體整改到位后，可提請市社會保險行政部門確認，市社會保險行政部門應在30個工作日內核查確認，將其提前移出嚴重失信人名單。

第十九條 未按時整改的失信主體，可以按照國務院有關部門關于信用修復的規定，主動糾正失信行為、消除不良影響，向市社會保險行政部門申請信用修復，并提供已經履行義務和書面信用承諾等相關資料。市社會保險行政部門在收到修復申請60個工作日內核查確認后，將其提前移出嚴重失信人名單。

第二十條 失信主體被移出嚴重失信人名單的，相關部門聯合懲戒措施即行終止。

第二十一條 市社會保險行政部門將失信主體移出嚴重失信人名單的，應當通過人力資源社會保障門戶網站、“信用中國”等相關媒介予以公示。

第五章  名單運用

第二十二條 工傷保險協議服務機構被納入重點關注名單的，實行以下監管措施：

（一）加強日常政策的宣導，幫助糾正違法違規行為，提升社會保險守法誠信等級；

（二）增加雙隨機檢查頻次；

（三）在人社系統組織的有關評優評獎活動中，不授予其榮譽稱號；其參與其他部門組織的評優評先活動需要人社部門出具意見時，出具否定性意見；

第二十三條 市社會保險行政部門自作出列入嚴重失信人名單決定之日起7個工作日內，上傳社會保險嚴重失信人名單信息至人力資源社會保障信用信息平臺和全國信用信息共享平臺，由相關部門依據《關于對社會保險領域嚴重失信企業及其有關人員實施聯合懲戒的合作備忘錄》（發改財經〔2018〕1704號）規定實施聯合懲戒。

第六章  附則

第二十四條 工傷保險協議服務機構對被列入社會保險嚴重失信人名單不服的，可依法提起行政復議或行政訴訟。

第二十五條 市社會保險行政部門、市社會保險經辦機構工作人員在實施社會保險嚴重失信人名單管理相關工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法予以處理。

第二十六條 本辦法如與法律、法規和規章規定不一致的，按法律、法規和規章的有關規定執行。

第二十七條 本辦法由廈門市人力資源和社會保障局負責解釋。

第二十八條 本辦法自2020年5月1日起實施，有效期5年。