廣東省人力資源和社會保障廳

關(guān)于印發(fā)《廣東省工傷保險待遇審核支付有關(guān)問題的規(guī)定》的通知

粵人社規(guī)〔2021〕33號

各地級以上市人力資源和社會保障局：

      現(xiàn)將《廣東省工傷保險待遇審核支付有關(guān)問題的規(guī)定》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

廣東省人力資源和社會保障廳

2021年12月16日  

廣東省工傷保險待遇審核支付有關(guān)問題的規(guī)定

為統(tǒng)一和規(guī)范工傷保險基金省級統(tǒng)籌后的工傷待遇審核支付，妥善解決實際工作中的問題，防范化解工傷保險基金風(fēng)險，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《工傷保險條例》《廣東省工傷保險條例》《廣東省工傷保險基金省級統(tǒng)籌業(yè)務(wù)規(guī)程》等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)規(guī)定如下。

第一條 曾經(jīng)從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)、當(dāng)時沒有發(fā)現(xiàn)罹患職業(yè)病、離開工作崗位后被診斷鑒定為職業(yè)病且被依法認(rèn)定為工傷的職業(yè)病人員，職業(yè)病診斷證明書（或職業(yè)病診斷鑒定書）中明確的用人單位，在該職工從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)期間依法為其繳納工傷保險費的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照《工傷保險條例》《廣東省工傷保險條例》《人力資源社會保障部關(guān)于執(zhí)行〈工傷保險條例〉若干問題的意見》規(guī)定的相關(guān)項目和標(biāo)準(zhǔn)支付待遇。

第二條 用人單位少報職工工資，未足額繳納工傷保險費，在按規(guī)定依法補繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險費、滯納金，且補繳到賬后，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)以新的繳費基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定支付新發(fā)生的費用，補繳到賬前工傷保險基金已支付的待遇項目費用不予補差，由用人單位按照《廣東省工傷保險條例》第五十六條規(guī)定向工傷職工補足待遇差額部分。

第三條 用人單位在職工發(fā)生事故前依法參加工傷保險且繳納保費，職工發(fā)生事故時即導(dǎo)致死亡且被依法認(rèn)定為工傷的，用人單位在其死亡之日后的當(dāng)月辦理減員并停止繳費的，在用人單位按規(guī)定補繳死亡當(dāng)月應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險費和滯納金后，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照《工傷保險條例》和《廣東省工傷保險條例》規(guī)定的工傷保險待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)支付費用。

第四條 用人單位此前參加社會保險記錄良好、連續(xù)規(guī)范參保繳費的，已參保職工發(fā)生工傷事故或被依法診斷鑒定為職業(yè)病當(dāng)月因疫情、自然災(zāi)害等不可抗力，或者發(fā)生工傷事故、被依法診斷鑒定為職業(yè)病當(dāng)月及前1個月因賬戶余額不足，或者銀行或稅務(wù)部門原因?qū)е挛醇皶r繳納當(dāng)月工傷保險費的，在用人單位按規(guī)定補繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險費和滯納金后，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照《工傷保險條例》和《廣東省工傷保險條例》規(guī)定的工傷保險待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)支付費用，并自該職工發(fā)生工傷之日起計發(fā)。

第五條 假冒身份證明參加工傷保險繳納工傷保險費，且被依法認(rèn)定為工傷的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予辦理核發(fā)工傷保險待遇業(yè)務(wù)。  

第六條 工傷職工發(fā)生工傷或被診斷鑒定為職業(yè)病當(dāng)月依法參保繳費，之后因職工與用人單位依法解除、終止勞動合同或用人單位依法解散、被撤銷、被吊銷法人證書、被人民法院宣告破產(chǎn)、被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、決定提前解散等原因?qū)е律暾埓�遇�?dāng)月停保的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)支付工傷職工工傷保險待遇。因用人單位違反規(guī)定停保的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在核發(fā)待遇的同時應(yīng)及時將相關(guān)情況告知稅務(wù)部門。

第七條 參保單位未按照《工傷保險條例》第十七條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)依法向工傷職工支付提出工傷認(rèn)定申請之后的工傷保險待遇，在提出工傷認(rèn)定申請之日前（不含當(dāng)日）發(fā)生的符合《工傷保險條例》規(guī)定的工傷醫(yī)療費、住院伙食補助費、轉(zhuǎn)外就醫(yī)的交通食宿費不予審核支付。

第八條 社會保險法施行前已受到事故傷害或者患職業(yè)病且尚未完成工傷認(rèn)定的未參保繳費職工，在社會保險法實施后被依法認(rèn)定為工傷的，用人單位不支付工傷保險待遇的，工傷職工或者其近親屬可以向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出先行支付的申請；社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定受理審核，符合條件的應(yīng)當(dāng)先行支付，之后取得要求用人單位償還的權(quán)利。

第九條 用人單位少報職工工資，未足額繳納工傷保險費，且不按照《廣東省工傷保險條例》第五十六條規(guī)定向工傷職工補足待遇差額的，工傷職工或者其近親屬向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請先行支付待遇差額的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

第十條 經(jīng)有關(guān)部門確定受到事故傷害屬于第三人原因且被依法認(rèn)定為工傷的工傷職工，未對第三人提起民事訴訟或者尚未獲得民事賠償，工傷職工或者其近親屬向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請先行支付工傷醫(yī)療費的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)予受理并按《廣東省工傷保險基金省級統(tǒng)籌業(yè)務(wù)規(guī)程》第一百九十六條規(guī)定辦理。

工傷職工或者其近親屬已獲得工傷保險基金先行支付的工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇，又從第三人或用人單位獲得工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇的，工傷職工或者其近親屬應(yīng)當(dāng)主動向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)退還工傷保險基金先行支付的醫(yī)療費用或工傷保險待遇中應(yīng)當(dāng)由第三人或用人單位支付且已支付的重合部分，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不再向第三人或用人單位追償；拒不退還的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可視情形選擇以下方式處理：

（一）從以后支付的相關(guān)待遇中扣減其應(yīng)當(dāng)退還的金額；

（二）啟動行政追回程序，向工傷職工或者其近親屬發(fā)出責(zé)令退還的決定書要求其退回。工傷職工或者其近親屬在法定期限內(nèi)不申請行政復(fù)議或者不提起行政訴訟，又不履行決定的，依法向人民法院申請強制執(zhí)行；

（三）按照民事訴訟有關(guān)時限要求向人民法院提起訴訟，對發(fā)生法律效力由工傷職工或者其近親屬履行的民事判決、裁定，但工傷職工或者其近親屬拒絕履行的，申請強制執(zhí)行。

第十一條 參保職工由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病被認(rèn)定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，用人單位已支付工傷職工工傷醫(yī)療費用且向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請先行支付并提交已墊付工傷醫(yī)療費用的相關(guān)材料的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)受理，并審核支付其墊付的符合條件的工傷醫(yī)療費，之后取得向第三人追償?shù)臋?quán)利。

第十二條 符合工傷保險先行支付情形的工傷職工或者其近親屬提出先行支付申請的，對其發(fā)生工傷或被診斷鑒定為職業(yè)病后在省內(nèi)外非工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機構(gòu)就醫(yī)期間產(chǎn)生的工傷醫(yī)療費和住院伙食補助費（急救和符合省級統(tǒng)籌業(yè)務(wù)規(guī)程規(guī)定的延續(xù)治療除外），社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予審核支付。

第十三條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在先行支付待遇支付完成后的3個工作日內(nèi)通過內(nèi)部業(yè)務(wù)協(xié)同啟動先行支付追償工作。

（一）追償對象為第三人的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自啟動追償程序的10個工作日內(nèi)向第三人發(fā)出先行支付追償通知書，要求其自收到先行支付追償通知書起10日內(nèi)，按照有關(guān)部門確定的責(zé)任大小依法償還先行支付數(shù)額中的相應(yīng)部分。第三人逾期不償還的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照民事訴訟有關(guān)時限要求依法向人民法院提起訴訟，對發(fā)生法律效力由第三人履行的民事判決、裁定，但第三人拒絕履行的，申請強制執(zhí)行。

（二）追償對象為用人單位的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自啟動追償程序的10個工作日內(nèi)向用人單位發(fā)出先行支付追償通知書，責(zé)令其自收到先行支付追償通知書起10日內(nèi)償還；逾期不償還的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)向銀行和其他金融機構(gòu)查詢其存款賬戶，開戶銀行或其他金融機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)反饋用人單位的賬戶可用于劃撥的資產(chǎn)信息；社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定程序書面通知用人單位開戶銀行或其他金融機構(gòu)劃撥其應(yīng)當(dāng)償還的先行支付的費用。

用人單位賬戶余額少于應(yīng)償還數(shù)額的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以要求用人單位在10日內(nèi)提供擔(dān)保，簽訂延期還款協(xié)議。

用人單位未按時足額償還且未提供擔(dān)保的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)于10個工作日內(nèi)向人民法院申請扣押、查封、拍賣其價值相當(dāng)于應(yīng)當(dāng)償還數(shù)額的財產(chǎn)，以拍賣所得償還所欠數(shù)額。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)每年年初對先行支付追償情況進(jìn)行梳理，推動應(yīng)追盡追。

第十四條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強票據(jù)審核，防范弄虛作假，在受理零星報銷的工傷醫(yī)療費用時，下列費用不予審核支付：

（一）因醫(yī)療事故發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的費用；

（二）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費用；

（三）應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險（生育保險）基金支付的費用；

（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不應(yīng)由工傷保險基金支付的其他醫(yī)療費用。

第十五條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險條例》和《廣東省工傷保險條例》的規(guī)定，對一級至四級傷殘的工傷職工按規(guī)定支付長期待遇和工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)、輔助器具配置與更換待遇，不得將長期待遇改為一次性支付，也不得一次性支付后續(xù)若干年應(yīng)據(jù)實列支的工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)、輔助器具配置與更換費用。

第十六條 工傷職工因傷住院，住院期間既往史疾病影響創(chuàng)傷治療，或工傷導(dǎo)致既往史疾病加重，在治療時對既往史疾病控制性的診療費用，以及由于工傷傷情和病情需要共用且不易分離的住院期間的床位費、護(hù)理費、診查費、檢查費等費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定審核支付。

工傷職工創(chuàng)傷后出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，在治療時對控制應(yīng)激反應(yīng)的診療費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定審核支付。

因工傷導(dǎo)致的并發(fā)癥或住院期間出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀，在治療時對并發(fā)癥或住院期間出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀的診療費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定審核支付。

第十七條 工傷保險診療目錄中涉及的先天性疾病項目僅適用于因先天性疾病導(dǎo)致在工作崗位上突發(fā)疾病，于48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡被依法認(rèn)定為工傷的職工。

第十八條 工傷職工在門診和住院期間因傷情需要，符合臨床診療原則且有適應(yīng)癥使用血液及臨床用血的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定審核支付血液成本費和血液處置費用。

第十九條 工傷職工經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到省外就醫(yī)，在省外就醫(yī)地的工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機構(gòu)治療工傷發(fā)生的醫(yī)療費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照我省工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)價格審核支付。在省外就醫(yī)地的非工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機構(gòu)治療工傷發(fā)生的醫(yī)療費用（急救和符合省級統(tǒng)籌業(yè)務(wù)規(guī)程規(guī)定的延續(xù)治療除外），社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予審核支付。待國家出臺工傷保險跨省異地就醫(yī)有關(guān)政策后，按國家規(guī)定執(zhí)行。

第二十條 被依法認(rèn)定為工傷的參保職工在工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機構(gòu)就醫(yī)的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對自其工傷發(fā)生之日起的兩年內(nèi)（含期滿兩年的當(dāng)日）產(chǎn)生的工傷醫(yī)療費用進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。期滿兩年后工傷職工在工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機構(gòu)就醫(yī)的，以勞動能力鑒定委員會作出的工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)結(jié)論和相關(guān)規(guī)定作為開展聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的依據(jù)。

第二十一條 已領(lǐng)取一次性傷殘補助金的工傷職工經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級晉升的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不再審核其一次性傷殘補助金待遇項目。

第二十二條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在辦理長期待遇首次申領(lǐng)、按月發(fā)放、領(lǐng)取資格認(rèn)證、工亡待遇、工傷醫(yī)療（康復(fù)、輔助器具）費用和一次性傷殘待遇等業(yè)務(wù)時，應(yīng)先登錄部級基本養(yǎng)老保險參保待遇狀態(tài)比對查詢系統(tǒng)或部級異地資格認(rèn)證系統(tǒng)，核查省外領(lǐng)取工傷保險傷殘津貼和養(yǎng)老保險基本養(yǎng)老金情況，再與省內(nèi)其他險種信息、工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定信息、部門共享信息進(jìn)行數(shù)據(jù)比對，防范工傷保險傷殘津貼與養(yǎng)老保險基本養(yǎng)老金、工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金與養(yǎng)老保險基本養(yǎng)老金、多地領(lǐng)取工傷保險傷殘津貼等重復(fù)領(lǐng)取待遇風(fēng)險。

第二十三條 多發(fā)錯發(fā)工傷保險待遇的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)撤銷原工傷保險待遇核定表，并告知工傷職工或者工亡職工的供養(yǎng)親屬退還。拒不退還的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依法采取商請代發(fā)金融機構(gòu)協(xié)助處理、與工傷職工或者供養(yǎng)親屬簽訂協(xié)議分期還款、按規(guī)定從其相關(guān)待遇中抵扣等方式追回；應(yīng)當(dāng)退還的金額從其繼續(xù)發(fā)放的相關(guān)待遇中抵扣的，應(yīng)按照一定比例逐月進(jìn)行抵扣，直至多發(fā)待遇全部退還。抵扣比例可考慮預(yù)留工傷職工或者供養(yǎng)親屬必需的生活費用、相關(guān)醫(yī)療費用后確定，預(yù)留的費用不得低于當(dāng)?shù)刈畹蜕�活保障�?biāo)準(zhǔn)。

已實際執(zhí)行完相關(guān)追回方式仍不能追回的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)啟動行政追回程序，依法向工傷職工或者其近親屬發(fā)出責(zé)令退還的決定書要求其退回。工傷職工或者其近親屬在法定期限內(nèi)不申請行政復(fù)議或者不提起行政訴訟，又不履行決定的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依法向人民法院申請強制執(zhí)行。有嚴(yán)重失信人員行為的，列入社會保險嚴(yán)重失信人員名單，按規(guī)定實施聯(lián)合懲戒。

第二十四條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)通過社會保障卡將工傷保險基金支付的各項工傷待遇直接支付給工傷職工或者工亡職工的供養(yǎng)親屬。對于用人單位墊付的醫(yī)療待遇和一次性待遇，在用人單位提供工傷職工或者供養(yǎng)親屬簽名墊付的材料的情況下，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可按規(guī)定發(fā)放給用人單位；工亡職工近親屬對工亡待遇發(fā)放的銀行賬戶有爭議的，在無法達(dá)成共識的情況下，可將工亡職工的喪葬補助金和一次性工亡補助金直接支付至工亡職工近親屬共同指定的一個銀行賬戶。

第二十五條 實行告知承諾制辦理的業(yè)務(wù)事項，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)通過數(shù)據(jù)比對、函調(diào)和稽查等方式對待遇領(lǐng)取人的承諾內(nèi)容進(jìn)行核查。經(jīng)核實，待遇領(lǐng)取人違背承諾并符合人社部社會保險領(lǐng)域嚴(yán)重失信人名單管理辦法有關(guān)規(guī)定情形的，列入社會保險嚴(yán)重失信人名單，按規(guī)定實施聯(lián)合懲戒。

按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推行證明事項和涉企經(jīng)營許可事項告知承諾制的指導(dǎo)意見》規(guī)定，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不得要求待遇領(lǐng)取人對實行告知承諾制辦理的業(yè)務(wù)事項，提供相關(guān)證明材料。

第二十六條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對工傷保險待遇申報材料嚴(yán)格審核，證明材料同步掃描進(jìn)信息系統(tǒng)，業(yè)務(wù)與檔案要實現(xiàn)一體化管理，做到一一對應(yīng)，業(yè)務(wù)辦理要全程留痕。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)完成待遇核定后，應(yīng)將待遇核定文書告知工傷職工或者其近親屬，告知內(nèi)容應(yīng)包括依據(jù)、結(jié)果、標(biāo)準(zhǔn)、法律救濟(jì)渠道等，告知方式由工傷職工或者其近親屬在辦理待遇申領(lǐng)業(yè)務(wù)時同步選擇，有下列情形之一的，視為告知：

（一）通過線下服務(wù)渠道辦理業(yè)務(wù)的：工傷職工或者其近親屬在文書上簽名確認(rèn)的；

（二）通過互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)渠道辦理業(yè)務(wù)的：工傷職工進(jìn)行電子身份認(rèn)證后，勾選待遇核定文書項目，并點擊“打開讀取和打印”的；

（三）郵寄的：郵寄至工傷職工或者其近親屬指定地址的；

（四）工傷職工或者其近親屬下落不明的：社會保險經(jīng)辦機構(gòu)參照民事訴訟法律規(guī)定可以在其住所地張貼公告，也可以在報紙、信息網(wǎng)絡(luò)等媒體上刊登公告，自最后張貼公告或者刊登公告之日起滿60日的。

本規(guī)定自2022年2月1日起施行，有效期5年，國家和省有新規(guī)定的從其規(guī)定。

廣東省人力資源和社會保障廳辦公室

2021年12月16日