青島市人力資源和社會保障局關于印發 《青島市補充工傷保險辦法（試行）》的通知

青人社發〔2022〕21號

各區（市）人力資源社會保障局、各有關單位：

現將《青島市補充工傷保險辦法（試行）》印發你們，請抓好貫徹落實。

為確保補充工傷保險工作平穩運行，各區市要高度重視補充工傷保險的實施工作，密切配合承保商業保險公司開展補充工傷保險業務，實施過程中存在的困難和問題，要及時向市人力資源社會保障局報告。

青島市人力資源和社會保障局

2022年12月6日

青島市補充工傷保險辦法（試行）

第一章  總則

第一條  為深入貫徹習近平總書記關于完善覆蓋全民的社會保障體系重要講話精神，進一步構建多層次工傷保障體系，減輕用人單位的經濟負擔，解決參保困難群體的職業風險難題，根據《社會保險法》《中華人民共和國保險法》《工傷保險條例》（修訂）《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》《人力資源和社會保障事業發展“十四五”規劃》《山東省貫徹<工傷保險條例>實施辦法》等要求，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 補充工傷保險由基本工傷補充保險和職業傷害保險組成，是由政府引導、用人單位自愿參保、商業保險公司具體承辦的商業性補償保險，作為國家工傷保險制度的補充。

第三條 為確保補充工傷保險的平穩運行，本辦法試行一年。試行期間，補充工傷保險業務由中國人民健康保險股份有限公司青島分公司承辦。試行結束，由市人力資源社會保障行政部門對項目運營情況進行綜合評估，經評估項目具備持續運營條件的，逐步放開承擔補充工傷保險業務商業保險公司資格；經評估項目不具備持續運營條件的，調整補充工傷保險方案并適當延長試行時間。

有試點意愿的其他商業保險公司，也可申請補充工傷保險試點。補充工傷保險試行結束并持續運營的，具有資質的商業保險公司可向市人力資源社會保障行政部門申請承辦補充工傷保險業務，經評估具備條件的，方可承擔補充工傷保險業務。

第四條  承擔補充工傷保險業務的商業保險公司，應當及時與市人力資源社會保障局簽訂《青島市補充工傷保險合作協議》（以下簡稱《合作協議》），約定服務內容，明確各方權利義務和違約責任，確保投保人和被保險人的權益。各級社會保險經辦機構不再簽訂《合作協議》，按照《合作協議》約定，做好補充工傷保險經辦業務。

第五條 補充工傷保險費由承保商業保險公司收繳，實行統收統支，單獨建賬，單獨核算。

補充工傷保險應當堅持“收支平衡、保本微利、自負盈虧”的原則，市人力資源社會保障行政部門可根據職工平均工資、物價上漲及補充工傷保險運營等情況，適時對補充工傷保險的繳費標準、賠付項目及標準調整提出指導意見。

第二章  參保范圍及繳費標準

第六條 我市行政區域內的用人單位可自愿為已依法參加工傷保險人員（含按工程建設項目參保人員、基層快遞網點優先參加工傷保險人員以及實習見習學生、家政服務人員和村居“兩委”工作人員）繳納基本工傷補充保險，繳費標準詳見《基本工傷補充保險繳費及賠付項目標準》（附件1）。

第七條  我市行政區域內的用人單位或互聯網平臺，可自愿為其招用的靈活就業人員繳納職業傷害保險，繳費標準詳見《職業傷害保險繳費及賠付項目標準》（附件2）。

（一）已經依法參加工傷保險的用人單位招用超過法定退休年齡（不超過65周歲，含65周歲）的從業人員；

（二）通過互聯網平臺注冊并接單，提供網約車、外賣或快遞等勞務的人員；

（三）用人單位招用無勞動關系的靈活從業人員；

（四）未納入國家工傷保險制度范圍的其他從業人員。

第八條 補充工傷保險費由用人單位按月繳費，個人不繳費。退出工作崗位的工傷一至四級人員申請傷養服務的，由其簽約的傷養服務機構繼續為其繳納補充工傷保險費。補充工傷保險責任生效日為補充工傷保險費到賬次日，中斷繳費保險責任終止。

第三章   參保流程

第九條  補充工傷保險的投保人為用人單位，無法明確用工主體的靈活就業人員，可由互聯網平臺、行業協會或相關單位統一參加補充工傷保險。

第十條 承保商業保險公司應采取有效措施，為用人單位提供線上和線下相結合的參保通道，方便用人單位辦理參保手續。收繳的補充工傷保險費存入承保商業保險公司指定的賬戶。

第十一條  保險合同有效期內，參保人員發生正常增加或減少的，投保人可申請承保商業保險公司按規定補繳或退還補充工傷保險費。

第四章  賠付情形及認定、鑒定程序

第十二條  按照本辦法第六條情形參加基本工傷補充保險的被保險人，在保險有效期內發生工傷事故或患職業病的，承保商業保險公司依據人社部門出具的工傷認定決定書和勞動能力鑒定結論書，按照本辦法規定直接給予賠付，承保商業保險公司不再進行認定和鑒定。

第十三條  按照本辦法第七條情形參加職業傷害保險的被保險人，在保險有效期內有以下情形之一的，認定為賠付情形：

（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到意外傷害的；

（二）工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或收尾性工作受到意外傷害的；

（三）在工作時間和工作場所，因履行工作職責受到暴力等傷害的；

（四）因工外出期間，由于工作原因受到意外傷害的；

（五）在合理的上下班途中，受到經公安、法院等職能部門確認的本人完全無責任的道路交通事故傷害的；

（六）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到意外傷害的。

第十四條  符合本辦法第十三條規定情形，但被保險人有下列情形之一的，不得認定為賠付情形：

（一） 故意犯罪的；

（二） 酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛、駕駛無有效行駛證機動車的：

（三） 斗毆、醉酒，服用、吸食或注射毒品的；

（四） 自殘或者自殺的；

（五） 失蹤下落不明的；

（六） 突發疾病死亡以及因疾病導致的傷害。

第十五條 投保人或被保險人應當在被保險人發生職業傷害事故48小時內通過承保商業保險公司的客服熱線或指定服務人員的聯系方式向商業保險公司報案，商業保險公司應及時對職業傷害事故進行調查核實，并給投保單位提供理賠意見。投保人或被保險人未在48小時內通知承保商業保險公司，致使職業傷害事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，承保商業保險公司對無法確定的部分，不承擔賠付責任。

第十六條  職業傷害事故造成被保險人殘疾的，被保險人通過司法鑒定機構進行傷殘等級鑒定，傷殘等級根據《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》（中保發〔2013〕88號）等規定執行。

第五章 待遇項目、標準及核定

第十七條  投保人參加基本工傷補充保險的，被保險人工傷事故或患職業病發生在保險有效期內的，由補充工傷保險費賠付停工留薪期護理補助金、停工留薪期工資補助金、一次性傷殘就業補助金和傷養結合護理補助金等待遇項目。賠付項目及標準詳見《基本工傷補充保險繳費及賠付項目標準》（附件1）。

第十八條 投保人參加職業傷害保險的，被保險人意外傷害事故發生在保險期內的，由補充工傷保險費賠付職業傷害醫療補助金、一次性殘疾補助金或一次性身故賠償金。賠付項目及標準詳見《職業傷害保險繳費及賠付項目標準》（附件2）。

第十九條 賠付金由投保人向承保商業保險公司提出申請，承保商業保險公司依據人社部門、勞動能力鑒定委員會或承保商業保險公司委托相關部門出具的認定、鑒定結論等相關材料，按照本辦法規定的賠付項目及標準支付賠付金。申請賠付金的辦理時限按照商業保險的有關規定執行。

第二十條  《工傷保險條例》規定應由用人單位承擔的相關工傷保險待遇項目，以及通過仲裁或訴訟裁決（裁判）由投保人承擔的意外傷害責任，由補充工傷保險按照本辦法第十七條和第十八規定的賠付項目和標準予以補償，不足部分由用人單位支付。一次性身故賠償金應直接賠付給被保險人。

第六章  經辦及監管

第二十一條  試行期間商業保險經辦機構可與社會保險經辦機構實行協作辦公，條件允許的，在社會保險經辦機構服務大廳開設補充工傷保險服務窗口，商業保險公司設計開發投保、理賠相關數據模塊，與工傷保險經辦業務系統實現信息數據共享，為投保人提供高效便捷的服務。具體經辦操作規程由市社會保險經辦機構制定。

第二十二條  承保商業保險公司開展補充工傷保險業務應當按照《中華人民共和國保險法》的有關規定接受銀保監部門的監管，并接受市人力資源社會保障行政部門和社會保險經辦機構的指導和監督。

第二十三條  承保商業保險公司與投保人、被保險人因參保繳費、認定、鑒定和待遇支付等發生爭議的，按照雙方簽訂的補充工傷保險協議和商業保險的有關規定處理。

第二十四條  承保商業保險公司應加強對參保單位安全生產事故預防服務和事故調查，投保人與被保險人應當予以配合。

第七章  附則

第二十五條  本辦法所稱職業傷害是指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。

本辦法所稱的故意犯罪、酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛、駕駛無有效行駛證機動車、斗毆、醉酒、自殘、自殺、下落不明等情形，應依據人民法院出具的生效判決書、公安機關出具的處置決定書或證明材料進行處理。

第二十六條 本辦法自2023年1月1日起施行。