金華市人力資源和社會保障局等4部門關于印發(fā)《金華市工傷保險住院醫(yī)療費用按病組付費辦法（試行）》的通知

金人社發(fā)〔2023〕35號

各縣（市、區(qū)）人力社保局、財政局、衛(wèi)健委、醫(yī)保局：

      現(xiàn)將《金華市工傷保險住院醫(yī)療費用按病組付費辦法(試行)》印發(fā)給你們，請結合實際認真貫徹執(zhí)行。

金華市人力資源和社會保障局    金 華 市 財 政 局

金華市衛(wèi)生健康委員會         金華市醫(yī)療保障局

2023年7月26日

金華市人力資源和社會保障局辦公室       2023年7月26日印發(fā)

金華市工傷保險住院醫(yī)療費用按病組

付費辦法（試行）

  一、為規(guī)范工傷協(xié)議醫(yī)療機構（以下簡稱醫(yī)療機構）的醫(yī)療管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《工傷保險條例》《工傷職工勞動能力鑒定管理辦法》《關于印發(fā)工傷保險經(jīng)辦規(guī)程的通知》等相關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

  二、金華市工傷保險住院醫(yī)療費用按疾病診斷相關分組，試行按病組基準值結合差異系數(shù)付費。

  三、參保人員工傷保險待遇不受社保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構付費辦法調整的影響。

  四、病組分組按國際、國內標準的疾病診斷相關分組技術確定。執(zhí)行國家頒布的疾病分類編碼、手術操作編碼、診療項目編碼、藥品分類編碼、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁等標準。原則上應滿足組內變異系數(shù)CV≤1，總體方差減小系數(shù)RIV≥70%。

  五、病組依據(jù)組內病例例數(shù)分為穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組。穩(wěn)定病組為病組組內例數(shù)達到大數(shù)定理要求界值或者例數(shù)5例以上且CV≤1的病組；非穩(wěn)定病組為病組組內例數(shù)少于等于5例的病組。穩(wěn)定病組分批逐步納入病組付費管理。

  六、住院醫(yī)療服務主要按照病組分組技術確定所屬疾病病組，對實行按床日付費的住院醫(yī)療服務，納入相應的床日病組管理。

長期住院的矽肺病床按床日付費的住院醫(yī)療服務，納入“矽肺床日費用結算”病組。

  七、市級社保經(jīng)辦機構可結合實際，組建病組管理專家?guī)欤�組織專家定期或不定期對病組付費相關事項進行集體評議，評議后由專家出具書面意見。組織專家評議時，按病組所涉專業(yè)抽選專家，每專業(yè)原則上不少于3人。

（一）組建專家?guī)?

專家?guī)斐蓡T須同時具備如下條件：

       1.具有醫(yī)療衛(wèi)生高級專業(yè)技術職務任職資格。

       2.具有較高的專業(yè)技術水平和學術造詣，在本專業(yè)學科領域內有一定權威性。

       3.具備較高的職業(yè)道德修養(yǎng)和良好的身體素質，工作責任心強，熱心社會公益事業(yè)，秉公辦事，保守秘密。

       4.熟悉工傷保險相關政策。

市勞動能力鑒定委員會專家?guī)斐蓡T可擔任評議專家。

（二）評議事項

1.病組組數(shù)確定和調整。

2.病組定額確定和調整。

3.按床日付費病組確定和調整。

4.住院費用總金額為對應的病組基準值在2倍及以上病例的付費方式。

5.疑難病例費用討論確定。

八、病組定額以全市歷史發(fā)生的工傷治療全部費用為主要測算依據(jù)，按照病組基準值和差異系數(shù)確定。差異系數(shù)由醫(yī)療機構等級差異系數(shù)、縣（市、區(qū)）區(qū)域差異系數(shù)組成。

九、病組基準值即該病組在全市住院均次費用，病組住院均次費用根據(jù)前2-3年工傷治療費用結合醫(yī)保治療費用進行測算和確定。

十、醫(yī)療機構等級差異系數(shù)確定。

相同等級的醫(yī)療機構，確定統(tǒng)一的等級差異系數(shù)。一級（含無等級）、二級、三級乙等、三級甲等醫(yī)療機構的該病組等級差異系數(shù)確定如下：

醫(yī)療機構等級差異系數(shù)=全市該等級所有醫(yī)療機構的該病組住院均次費用÷全市所有醫(yī)療機構的該病組住院均次費用（計算結果保留2位小數(shù)，下同）。

全市該等級所有醫(yī)療機構的該病組總病例數(shù)小于（含）5例時，不設置醫(yī)療機構等級差異系數(shù)，實行按項目付費。

十一、縣（市、區(qū)）區(qū)域差異系數(shù)確定。

設置縣（市、區(qū)）區(qū)域差異系數(shù)，通過3-5年過渡期，逐步實現(xiàn)病組定額全市統(tǒng)一。

縣（市、區(qū)）區(qū)域差異系數(shù)=該縣（市、區(qū)）區(qū)域所有醫(yī)療機構的該病組住院均次費用÷全市所有醫(yī)療機構的該病組住院均次費用（計算結果保留2位小數(shù)，下同）。

縣（市、區(qū)）區(qū)域所有醫(yī)療機構的該病組總病例數(shù)小于（含）5例時，不設置縣（市、區(qū)）區(qū)域差異系數(shù)，實行按項目付費。

十二、病組基準值和差異系數(shù)原則上每2年集中調整一次，調整工作于當年一季度完成。調整后的基準值、差異系數(shù)從當年1月起生效。

基準值、差異系數(shù)確定后，醫(yī)療機構有疑義的，可向所在地社保經(jīng)辦機構提出申請，并由所在地社保經(jīng)辦機構報市級社保經(jīng)辦機構，市級社保經(jīng)辦機構會同所在地社保經(jīng)辦機構在2個月內組織專家進行評議，經(jīng)評議需調整的，調整完成當月生效，之前的不再追溯。

十三、病例分類：

一類為穩(wěn)定病組中住院過程不完整病例，即住院費用總金額為對應的病組基準值在0.4倍及以下的病例。

二類為穩(wěn)定病組中住院過程完整的正常病例，即住院費用總金額為對應的病組基準值在0.4-2倍的病例。

三類為床日病組病例。

四類為因病施治的非穩(wěn)定病組中病例或無法分入病組分組的病例。

五類為穩(wěn)定病組中住院過程完整的特病單議病例，即住院費用總金額為對應的病組基準值在2倍及以上的病例。

十四、各類病例的撥付金額計算公式如下：

1.一類病例撥付金額=項目撥付金額。

2.二類病例撥付金額=對應的病組基準值×各病組對應的醫(yī)療機構等級差異系數(shù)×縣（市、區(qū)）區(qū)域差異系數(shù)-現(xiàn)金支付金額。

3.三類病例撥付金額=該床日病組基準值×該病例住院天數(shù)-現(xiàn)金支付金額。

4.四類病例撥付金額=項目撥付金額，項目撥付金額=住院總金額-現(xiàn)金支付金額。

5.五類病例，由所在地社保經(jīng)辦機構定期組織專家進行特病單議，確定付費方式，作為年度結算依據(jù)，符合病組的，納入病組支付，不符合病組的，按項目支付。

十五、工傷醫(yī)療費用按月結算，撥付醫(yī)療機構金額=該醫(yī)療機構所有病例撥付金額-該月審核扣款總金額。對特病單議的病例，經(jīng)專家評議后統(tǒng)一結算。

跨月產(chǎn)生住院醫(yī)療費用退費時，當月退費，次月生效。

十六、工傷參保人員在我市醫(yī)療機構住院就醫(yī)的，實行直接聯(lián)網(wǎng)結算，符合病組分組的病例按醫(yī)療機構所在縣（市、區(qū)）區(qū)域對應病組定額標準撥付。醫(yī)療機構所在地社保經(jīng)辦機構負責本區(qū)域內醫(yī)療機構與各參保地社保經(jīng)辦機構的費用申報銜接，醫(yī)療費用由參保地社保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構直接結算。

十七、月度撥付方法如下：

1.醫(yī)療機構應在每月10日（節(jié)假日順延，下同）前完成上月住院病例的病案上傳工作，未在規(guī)定時間完成上傳的病例本月不予支付。

2.社保經(jīng)辦機構應在每月15日前，完成病例分組及分組初審結果下發(fā)。

3.醫(yī)療機構應在收到分組初審結果后5日內，完成對分組初審結果的核對和調整意見的反饋。

4.社保經(jīng)辦機構原則上應在10個工作日內完成分組調整、終審確認工作，并將分組終審結果下發(fā)，做為月度撥付依據(jù)。

十八、人力社保、醫(yī)保、衛(wèi)健、財政等部門要加強對病組付費工作的組織領導和監(jiān)督管理。人力社保部門負責工傷醫(yī)療服務管理，做好費用結算平臺建設等。醫(yī)保部門負責工傷病組的醫(yī)保費用數(shù)據(jù)，醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄、醫(yī)用耗材目錄數(shù)據(jù)共享等。衛(wèi)健部門負責醫(yī)療衛(wèi)生機構服務管理等。財政部門負責履行公共財政職責，強化監(jiān)督等。

十九、人力社保、醫(yī)保、衛(wèi)健、財政等各部門要各司其職、相互配合，加強對醫(yī)療機構的管理，尤其應加強對分解住院、升級診斷、病案首頁填寫不規(guī)范、提供醫(yī)療服務不足、推諉病患等行為的監(jiān)督管理。

二十、社保經(jīng)辦機構應建立與協(xié)議醫(yī)療機構的談判協(xié)商機制，及時解決病組差異系數(shù)實施過程中遇到的困難和問題。

二十一、醫(yī)療機構應加強病案質量管理，病人住院期間實施的各項檢查和治療，應與病人的病情及病程記載相符合，嚴格按照疾病診斷標準規(guī)范填寫疾病名稱、手術操作名稱，嚴禁疾病診斷升級。

二十二、探索引入第三方專業(yè)機構服務，不斷提高病組分組技術，加大工傷大數(shù)據(jù)分析應用，提升工傷醫(yī)療質量評價水平，完善智能審核知識體系。

二十三、病組組數(shù)、病組定額和按床日付費病組的確定和調整，由市級社保經(jīng)辦機構具體負責，并報社保行政部門備案后實行。

二十四、本辦法自2023年8月21日起施行，之前與本辦法規(guī)定不一致的，以本辦法為準。之后上級有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

二十五、本辦法由金華市人力資源和社會保障局負責解釋。