關(guān)于印發(fā)《江西省工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程》的通知

各市、縣（區(qū)）人力資源社會保障局、贛江新區(qū)社會發(fā)展局：

根據(jù)《工傷保險條例》(國務(wù)院令586號)、《江西省實(shí)施<工傷保險條例>辦法》（省政府令第204號、第261號令修訂）和《江西省工傷保險基金省級統(tǒng)收統(tǒng)支實(shí)施方案》（贛人社發(fā)〔2023〕18號）等規(guī)定，我們制定了《江西省工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

附件：江西省工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程.docx

江西省人力資源和社會保障廳

                       2023年12月18日

江西省工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程

第一章  總 則

第二章  參保登記

第三章  費(fèi)率管理

第四章  協(xié)議機(jī)構(gòu)管理

第五章  待遇資格確認(rèn)

第六章  醫(yī)療（康復(fù)）待遇管理

第七章  傷殘（亡）待遇管理

第八章  預(yù)防費(fèi)管理

第九章  基金財(cái)務(wù)

第十章  核查監(jiān)督

第十一章  統(tǒng)計(jì)精算

第十二章  權(quán)益記錄

第十三章  統(tǒng)籌管理

第十四章  附 則

第一章

總 則

第一條 為做好全省工傷保險經(jīng)辦管理服務(wù)工作，統(tǒng)一規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，加強(qiáng)經(jīng)辦風(fēng)險管控，根據(jù)《工傷保險條例》、《社會保險經(jīng)辦條例》、《江西省實(shí)施〈工傷保險條例〉辦法》、《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)工傷保險經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2022〕24號）以及《江西省人力資源和社會保障廳 江西省財(cái)政廳 國家稅務(wù)總局江西省稅務(wù)局關(guān)于印發(fā)<江西省工傷保險基金省級統(tǒng)收統(tǒng)支實(shí)施方案>的通知》（贛人社發(fā)〔2023〕18號）等精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本規(guī)程。  

第二條 本規(guī)程適用于全省各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)、工傷預(yù)防項(xiàng)目實(shí)施單位）等辦理工傷保險業(yè)務(wù)的活動。

本規(guī)程所指業(yè)務(wù)包括參保登記、費(fèi)率管理、申報(bào)核定、征繳管理、協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、享受資格確認(rèn)、醫(yī)療（康復(fù)）待遇管理、傷殘（亡）待遇管理、預(yù)防費(fèi)管理、基金財(cái)務(wù)、核查內(nèi)控、統(tǒng)計(jì)精算、權(quán)益記錄、檔案管理、統(tǒng)籌管理等內(nèi)容。

本規(guī)程按上述內(nèi)容劃分為登記征繳、待遇核定、財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)、核查、信息、檔案等業(yè)務(wù)流程。

本規(guī)程所指紙質(zhì)資料或者復(fù)印件，能夠通過系統(tǒng)獲取或部門間數(shù)據(jù)共享的，無須參保單位和參保職工重復(fù)提供。

各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過網(wǎng)站、張貼經(jīng)辦須知等多種方式將經(jīng)辦業(yè)務(wù)要求及時告知參保單位和參保人員。

第三條 工傷保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)采用全省統(tǒng)一管理模式。

省級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理、組織指導(dǎo)、考核監(jiān)督全省業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作；制定全省業(yè)務(wù)經(jīng)辦、核查內(nèi)控等管理制度；負(fù)責(zé)省級統(tǒng)收統(tǒng)支基金管理；會同省財(cái)政部門制定基金預(yù)算、核算和財(cái)務(wù)管理辦法。

設(shè)區(qū)市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本規(guī)程規(guī)定負(fù)責(zé)組織實(shí)施、管理、考核監(jiān)督本地區(qū)經(jīng)辦工作；負(fù)責(zé)本地區(qū)參保單位費(fèi)率確定、協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、基金收支管理工作；編制、匯總、上報(bào)本地區(qū)基金財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)等報(bào)表；負(fù)責(zé)本地區(qū)參保人員個人權(quán)益記錄管理、數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用分析等工作。

縣（市、區(qū)）級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”，包括設(shè)區(qū)市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦本級業(yè)務(wù)）負(fù)責(zé)本級參保登記、申報(bào)核定、征繳管理、待遇核定與支付工作；負(fù)責(zé)編制、上報(bào)本級基金財(cái)務(wù)和統(tǒng)計(jì)等報(bào)表；負(fù)責(zé)本級參保人員享受資格確認(rèn)、權(quán)益記錄；負(fù)責(zé)本級核查內(nèi)控、咨詢、查詢和舉報(bào)受理等工作。

第四條 全省使用統(tǒng)一的工傷保險信息管理系統(tǒng)（以下簡稱“信息系統(tǒng)”），業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)省級集中管理，適用多險種公共業(yè)務(wù)統(tǒng)一經(jīng)辦，與江西人社一體化綜合信息系統(tǒng)（以下簡稱“一體化系統(tǒng)”）對接，具備大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用功能。

全省逐步實(shí)現(xiàn)以社會保障卡作為參保人員身份標(biāo)識，利用社會保障卡實(shí)現(xiàn)工傷保險待遇的社會化發(fā)放。

第五條 工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦實(shí)行“一窗受理、后臺分辦”的經(jīng)辦模式。工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦通過前臺統(tǒng)一收件，后臺根據(jù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程分別設(shè)置受理（初審）、復(fù)核。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相應(yīng)的經(jīng)辦事項(xiàng)設(shè)置相應(yīng)的受理（初審）、復(fù)核業(yè)務(wù)崗位，業(yè)務(wù)崗位間具備互斥約束功能，一人不能同時操作同一項(xiàng)業(yè)務(wù)的受理、初審、復(fù)核業(yè)務(wù)，一般業(yè)務(wù)實(shí)行受理、初審合并設(shè)置，原則上初審和復(fù)核崗位不為同一人，實(shí)行經(jīng)辦風(fēng)險崗位控制。

前臺收件窗口負(fù)責(zé)收取相關(guān)的辦事材料、信息錄入，主要審核申報(bào)材料是否符合規(guī)定，表單項(xiàng)目填寫是否準(zhǔn)確。對資料不全或不符合規(guī)定的，應(yīng)一次性告知需要補(bǔ)充更正的資料或不予受理的理由，并做好業(yè)務(wù)經(jīng)辦結(jié)果的反饋。

受理（初審）崗位負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)受理、資料核對、信息核對，立卷歸檔，主要審核申報(bào)材料是否符合規(guī)定。與一體化系統(tǒng)比對相關(guān)數(shù)據(jù)，通過后在信息系統(tǒng)中進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)操作。對不符合規(guī)定的，應(yīng)一次性告知不予受理的理由。

復(fù)核崗位負(fù)責(zé)資料復(fù)核、業(yè)務(wù)復(fù)核、月末結(jié)算、報(bào)表打印，主要審核簽章的信息錄入崗人員是否與信息系統(tǒng)操作人員一致，初審崗操作是否準(zhǔn)確、規(guī)范；紙質(zhì)材料與信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)是否一致，初審結(jié)果是否符合相關(guān)規(guī)定。復(fù)核后在信息系統(tǒng)中進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)操作，每月15日前將上月業(yè)務(wù)結(jié)算的支付報(bào)表和相關(guān)資料轉(zhuǎn)財(cái)務(wù)部門，并按月對賬。

第二章 參保登記

參保登記包括工傷保險登記、變更登記、注銷登記、人員登記管理和項(xiàng)目參保登記等內(nèi)容。

第六條 用人單位應(yīng)按照屬地管理原則申請辦理工傷保險登記。實(shí)行“多證合一、一照一碼”制度的企業(yè)、有雇工的個體工商戶等單位在辦理工商注冊登記時，同步完成參保登記。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時接收市場監(jiān)管部門的相關(guān)共享數(shù)據(jù)，為單位辦理參保登記。

未實(shí)行“多證合一、一照一碼”登記制度管理的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體等單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)通過線上或線下方式向當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理參保登記，并提供以下證件和材料：

（一）社會團(tuán)體、社會服務(wù)機(jī)構(gòu)（民辦非企業(yè)單位）、基金會、律師事務(wù)所、會計(jì)師事務(wù)所等提供批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件；

（二）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位提供上級主管部門批準(zhǔn)成立的文件、機(jī)構(gòu)編制委員會的批文、加載統(tǒng)一社會信用代碼的機(jī)關(guān)事業(yè)單位法人登記證書。

第七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收市場監(jiān)管部門共享的企業(yè)社會保險登記信息后，可通過公告、短信等多種方式，提醒、督促已辦理“多證合一”營業(yè)執(zhí)照的企業(yè)在用工之日起30日內(nèi)，依法及時到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過線上方式為職工或其他用工人員辦理參保登記手續(xù)，并提供用工人員姓名、有效身份證件信息（證件類型和證件號碼）、聯(lián)系方式和地址等信息。

國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體等未納入“多證合一、一照一碼”登記制度管理的單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)通過線上或線下方式向當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)申請為其職工或其他用工人員辦理社會保險登記，并提供用工人員姓名、有效身份證件信息（證件類型和證件號碼）、聯(lián)系方式和地址等信息。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理參保單位申報(bào)應(yīng)即時辦理。通過審核的參保人員參保生效時間以單位辦理參保繳費(fèi)手續(xù)、錄入信息系統(tǒng)時間次日為準(zhǔn)。

根據(jù)《人力資源和社會保障部關(guān)于執(zhí)行<工傷保險條例>若干意見（二）》（人社部發(fā)〔2016〕29號）規(guī)定，用人單位招用已經(jīng)達(dá)到、超過法定退休年齡或已經(jīng)領(lǐng)取城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險待遇的人員，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再為其辦理工傷保險參保登記（按項(xiàng)目參保除外）。

第八條 參保單位登記信息發(fā)生變更、參保人員信息發(fā)生變更或用工情況發(fā)生變化依法申請辦理變更手續(xù)的，應(yīng)當(dāng)自變更之日起30日內(nèi)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更登記，并提供下列材料：

（一）社會團(tuán)體、社會服務(wù)機(jī)構(gòu)（民辦非企業(yè)單位）、基金會、律師事務(wù)所、會計(jì)師事務(wù)所等單位名稱、住所、類型、法定代表人或者負(fù)責(zé)人發(fā)生變更的，提供法人登記證書或者其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件；

（二）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的單位名稱、單位地址、法定代表人或負(fù)責(zé)人、單位類型、編制人數(shù)、證照代碼、主管部門或隸屬關(guān)系、開戶銀行及賬號發(fā)生變化的，提供統(tǒng)一社會信用代碼證書或者事業(yè)單位法人登記證書、機(jī)構(gòu)編制委員會的批文、開戶許可證；

（三）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位改制的，提供批準(zhǔn)改制的文件。

工傷職工在停工留薪期滿、做出勞動能力鑒定結(jié)論之前，除達(dá)到法定退休年齡情形的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和用人單位不得辦理該類參保人員減少業(yè)務(wù)。

第九條 參保單位發(fā)生下列情形之一的，依法申請注銷參保登記：

（一）營業(yè)執(zhí)照被注銷或吊銷；

（二）被批準(zhǔn)解散、撤銷、合并、破產(chǎn)、終止；

（三）成建制轉(zhuǎn)出；

（四）國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他導(dǎo)致參保單位主體資格消滅的情形。

企業(yè)在辦理注銷社會保險登記前，應(yīng)當(dāng)清繳社會保險欠費(fèi)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)共享的市場監(jiān)管部門企業(yè)注銷信息，對沒有社保欠費(fèi)的企業(yè)同步進(jìn)行社保登記注銷。對不能通過共享獲取企業(yè)注銷信息的，用人單位應(yīng)提供以下證件和資料：

（一）相關(guān)部門的注銷通知或人民法院判決單位破產(chǎn)等法律文書；

（二）用人單位主管部門或相關(guān)部門批準(zhǔn)解散、撤銷、終止或分立、合并、轉(zhuǎn)讓、改制的相關(guān)文件。

第十條 鐵路、公路、水運(yùn)、水利、能源、機(jī)場工程和房屋建筑、市政基礎(chǔ)設(shè)施工程企業(yè)，對相對固定的職工，應(yīng)按用人單位參加工傷保險；對不能按用人單位參保的、建設(shè)項(xiàng)目所使用的職工，可按我省規(guī)定以建設(shè)項(xiàng)目或項(xiàng)目標(biāo)段為單位（以下簡稱“建設(shè)項(xiàng)目”），優(yōu)先在項(xiàng)目所在地參加工傷保險（以下簡稱“項(xiàng)目參保”），填報(bào)《建筑施工項(xiàng)目工傷保險參保(變更)登記表》（表2-1)，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具《建筑施工項(xiàng)目工傷保險參保證明》（表2-2)(以下簡稱“參保證明”）。辦理參保登記提供如下材料：

（一）《中標(biāo)通知書》或《承接工程通知書》或《直接發(fā)包通知書》；

（二）《工程項(xiàng)目施工合同》；

（三）建設(shè)項(xiàng)目轉(zhuǎn)包、分包或勞務(wù)分包的，提供轉(zhuǎn)包合同、分包合同或勞務(wù)分包合同。

資料齊全的予以受理，及時審核、當(dāng)日辦結(jié)。繳納工傷保險費(fèi)后，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具參保證明。

第十一條 建設(shè)項(xiàng)目參保證明中的工傷保險生效時間和終止時間原則上以承建單位提交的施工合同的開工、完工時間為準(zhǔn)。

辦理參保證明時已經(jīng)開工的，生效時間為辦理參保證明的次日；承建單位因晚于施工合同開工時間開工、追加工程量、拆遷問題、發(fā)包方過失、天氣影響或其他不可抗力導(dǎo)致建設(shè)項(xiàng)目晚開工或拖延的，應(yīng)提前向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)備案，變更項(xiàng)目竣工時間，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后出具《項(xiàng)目參保工期變更參保證明》（表2-3）。承建單位在辦理參保證明后，又將工程轉(zhuǎn)包、分包或者勞務(wù)分包的，應(yīng)及時向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第十二條 按照省人力資源和社會保障廳等部門《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于鐵路、公路、水運(yùn)、水利、能源、機(jī)場工程建設(shè)項(xiàng)目參加工傷保險工作的通知》（贛人社字〔2018〕176號），施工項(xiàng)目總承包單位或項(xiàng)目標(biāo)段合同承建單位（以下簡稱“承建單位”）依法與職工簽訂勞動合同，督促工程承包單位、勞務(wù)分包單位建立職工花名冊、考勤記錄、工資發(fā)放表等臺賬，并通過網(wǎng)上辦事大廳等方式，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，對全部施工人員實(shí)行動態(tài)實(shí)名制備案，將人員增減變化情況及時報(bào)送社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第十三條 項(xiàng)目參保一般由承建單位按照勞動關(guān)系一次性代繳本項(xiàng)目工傷保險費(fèi)，覆蓋項(xiàng)目使用的所有職工，包括專業(yè)承包單位、勞務(wù)分包單位使用的農(nóng)民工。

承建單位因建設(shè)工程量追加、工程造價增加等原因?qū)е陆ㄔO(shè)項(xiàng)目延期的，應(yīng)提供主管部門批準(zhǔn)的追加工程造價證明材料，補(bǔ)繳工傷保險費(fèi)。

在開工前建設(shè)項(xiàng)目取消，或者承建單位失去承包資格的，可以向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請退還已繳納的工傷保險費(fèi)。申請退費(fèi)時應(yīng)當(dāng)提供以下材料：

（一）承建單位申請退費(fèi)說明；

（二）發(fā)包單位的確認(rèn)項(xiàng)目取消材料；

（三）通過建設(shè)主管部門審核的項(xiàng)目，還應(yīng)提供建設(shè)主管部門的確認(rèn)項(xiàng)目取消材料。

第三章 費(fèi)率管理

費(fèi)率管理包括初次費(fèi)率核定、費(fèi)率浮動核定、費(fèi)率浮動管理等內(nèi)容。

第十四條 新參保單位在參保登記后，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保單位登記的主要業(yè)務(wù)經(jīng)營（服務(wù)）范圍，對照《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》（GB/T4754-2017）和《江西省工傷保險費(fèi)率管理辦法》（贛人社發(fā)〔2023〕33號），確定其行業(yè)類別，通過信息系統(tǒng)核定初次費(fèi)率。

第十五條 工傷保險浮動費(fèi)率原則上每年核定一次。各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保單位上年度工傷保險費(fèi)使用情況等指標(biāo)，通過信息系統(tǒng)確定參保單位費(fèi)率浮動情況后，通知各參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印《工傷保險費(fèi)率浮動（重核）告知書》（表3-1），告知參保單位。

參保單位對費(fèi)率浮動結(jié)果有異議的，根據(jù)《工傷保險費(fèi)率浮動（重核）告知書》（表3-1）內(nèi)容，及時填報(bào)《工傷保險費(fèi)率重新核定申請表》（表3-2），由參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將重核結(jié)果上報(bào)設(shè)區(qū)市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，10個工作日內(nèi)出具重新核定結(jié)論。次月起，參保單位按重新核定的費(fèi)率執(zhí)行。

第十六條 各類建設(shè)項(xiàng)目可以項(xiàng)目或標(biāo)段為單位，按項(xiàng)目或標(biāo)段的建筑安裝工程費(fèi)（或工程合同價）的0.1%繳納工傷保險費(fèi)。

第四章 協(xié)議機(jī)構(gòu)管理

工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)，以下簡稱協(xié)議機(jī)構(gòu)）協(xié)議服務(wù)內(nèi)容包括協(xié)議申請、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、監(jiān)督管理、協(xié)議考核、協(xié)議解除（終止）、協(xié)議暫停等。

工傷保險醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)實(shí)行協(xié)議管理方式。在公開、公正、平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與符合條件的醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

各市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)溝通，協(xié)調(diào)配合，實(shí)行工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)全省互認(rèn)，方便工傷職工異地就醫(yī)。

第十七條 省級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)擬定全省統(tǒng)一的工傷保險服務(wù)協(xié)議范本，統(tǒng)籌對全省協(xié)議機(jī)構(gòu)服務(wù)工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；市、縣（區(qū)）社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與轄區(qū)內(nèi)符合條件的服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，督促協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)按照協(xié)議規(guī)定為工傷職工提供醫(yī)療康復(fù)等服務(wù)。

第十八條 申請簽訂服務(wù)協(xié)議的機(jī)構(gòu)需具備提供工傷保險服務(wù)和實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的基本條件，并提供以下材料：

（一）《工傷保險協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)申請表》（表5-1）；

（二）申請單位營業(yè)執(zhí)照，醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（解放軍、武裝警察部隊(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》復(fù)印件）。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享核查申請單位營業(yè)執(zhí)照，醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等信息，申請材料齊全、符合條件的服務(wù)機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定簽署服務(wù)協(xié)議。

第十九條 協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定明確專門部門并配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)工傷保險工作，建立健全內(nèi)部管理制度，做好工傷保險政策法規(guī)的宣傳和培訓(xùn)。

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定執(zhí)行工傷保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、藥品目錄和醫(yī)用材料目錄（以下簡稱“三目錄”。工傷保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、醫(yī)用材料目錄在未出臺相關(guān)規(guī)定前，暫按基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行），做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)；協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定執(zhí)行工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目、工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范（以下簡稱“康復(fù)項(xiàng)目和規(guī)范”）；按照協(xié)議約定按時提交工傷職工費(fèi)用結(jié)算清單，配合社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時調(diào)取、據(jù)實(shí)出具醫(yī)療診斷證明書、病歷等有關(guān)醫(yī)學(xué)材料。

協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定進(jìn)行輔助器具配置標(biāo)準(zhǔn)配置，建立產(chǎn)品質(zhì)量承諾和跟蹤服務(wù)制度。

第二十條 各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)逐步實(shí)現(xiàn)對協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)管理、智能輔助審核、費(fèi)用直接結(jié)算、系統(tǒng)實(shí)時監(jiān)控。

第二十一條 聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的工傷住院醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)醫(yī)療費(fèi)和輔助器具配置費(fèi)用，采取月度結(jié)算和年度清算方式進(jìn)行結(jié)算。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家和我省有關(guān)政策、目錄及標(biāo)準(zhǔn)，自收到協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)的結(jié)算申請表之日起30個工作日內(nèi)結(jié)算工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具費(fèi)用。

月度（月度結(jié)算周期為每月自然周期）結(jié)算辦法如下：

（一）協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)于每月10日前將上月工傷醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置費(fèi)用情況報(bào)表及電子文檔按規(guī)定格式內(nèi)容報(bào)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月20日前審核完畢，在扣減工傷保險規(guī)定范圍外等不合規(guī)費(fèi)用的基礎(chǔ)上，預(yù)留5%責(zé)任保證金。

（二）月度結(jié)算額和預(yù)留責(zé)任保證金具體計(jì)算公式如下：

月度結(jié)算額：每月?lián)芨督痤~=每月實(shí)際發(fā)生的符合工傷保險基金支付規(guī)定的醫(yī)療和康復(fù)費(fèi)用×95％；

預(yù)留責(zé)任保證金：每月預(yù)留責(zé)任保證金=每月實(shí)際發(fā)生的符合工傷保險基金支付規(guī)定的醫(yī)療和康復(fù)費(fèi)用-每月?lián)芨督痤~。

（三）根據(jù)每年協(xié)議執(zhí)行情況按照協(xié)議約定，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在次年一季度與工傷保險協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度費(fèi)用清算。

第二十二條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議對工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，通過日常檢查、定期考核、智能監(jiān)控、信用管理等方式加強(qiáng)對工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，并可建立服務(wù)對象滿意度評價等制度。

如出現(xiàn)協(xié)議中規(guī)定的需解除協(xié)議的情形，提出解除協(xié)議的一方應(yīng)按照協(xié)議規(guī)定時間通知另一方，并共同做好已收治工傷職工的醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)。

第二十三條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定，加強(qiáng)對協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容的落實(shí)，提供培訓(xùn)、咨詢等服務(wù)；完善付費(fèi)方式及結(jié)算辦法，及時審核并按規(guī)定向協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)撥付費(fèi)用；采取電話詢問、實(shí)地檢查、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控和專項(xiàng)檢查等方式，對協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行核實(shí)。根據(jù)日常經(jīng)辦服務(wù)情況，查實(shí)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)存在違約行為的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按協(xié)議內(nèi)容視情節(jié)輕重采取約談、限期整改、暫停撥付、扣除違規(guī)費(fèi)用、暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、扣除保證金、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等措施進(jìn)行處理，并出具《工傷保險協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議狀態(tài)變更通知書》（表5-2）通知對方。

對暫停服務(wù)協(xié)議的協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)，自書面通知之日起不再接受工傷職工治療；暫停期滿，由設(shè)區(qū)市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其整改情況進(jìn)行驗(yàn)收，合格后書面通知其恢復(fù)并繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議。

對違約行為嚴(yán)重的協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)解除協(xié)議，并在3年內(nèi)不再納入工傷協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)；涉嫌違法的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)提請同級社會保險行政部門依法查處；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任，永久取消協(xié)議服務(wù)資質(zhì)。

工傷保險服務(wù)協(xié)議在履行過程中如遇情況變化，需要變更、補(bǔ)充或終止的，雙方應(yīng)按照協(xié)議約定及時協(xié)商議定。

協(xié)議期滿，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)對服務(wù)協(xié)議內(nèi)容提出異議的，雙方可就續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商，協(xié)商一致后再續(xù)簽新協(xié)議。協(xié)議雙方未提出異議的，可續(xù)簽協(xié)議。

第五章 待遇資格確認(rèn)

工傷保險待遇資格確認(rèn)包括工傷職工各項(xiàng)工傷待遇資格確認(rèn)、工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金資格確認(rèn)、領(lǐng)取資格認(rèn)證等內(nèi)容。

第二十四條 職工發(fā)生事故傷害，參保單位及時向當(dāng)?shù)厣鐣�保險行政部門報(bào)告，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)與社會保險行政部門共享工傷認(rèn)定事故報(bào)告信息。

第二十五條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到職工及其近親屬或者用人單位關(guān)于工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置費(fèi)用、傷殘待遇、工亡待遇等待遇申請后，應(yīng)當(dāng)核準(zhǔn)享受待遇人員的身份并通過信息系統(tǒng)核查職工參保繳費(fèi)、工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定信息，按規(guī)定確認(rèn)職工享受待遇資格，以下情形列入重點(diǎn)審核范圍：

（一）參保單位未在《工傷保險條例》第十七條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請的；

（二）參保單位中斷繳費(fèi)后補(bǔ)繳欠費(fèi)和滯納金的；

（三）新參保單位補(bǔ)繳欠費(fèi)和滯納金的；

（四）已申報(bào)但未及時繳費(fèi)的；

（五）當(dāng)天受傷當(dāng)天參保的；

（六）先受傷后參保的。

第二十六條 職工因工死亡或一至四級工傷職工死亡后有供養(yǎng)親屬的，其供養(yǎng)親屬范圍按照《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》（勞動和社會保障部第18號令）執(zhí)行，參保單位應(yīng)及時到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理工亡職工供養(yǎng)親屬享受撫恤金資格確認(rèn)，填報(bào)《工亡職工供養(yǎng)親屬享受撫恤金資格確認(rèn)表》(表6-1)，并提供以下資料：

（一）與工亡職工關(guān)系證明（結(jié)婚證、戶口簿、親屬關(guān)系公證書、出生醫(yī)學(xué)證明等材料之一）；

（二）依靠工亡職工生前提供主要生活來源的承諾書（承諾書模板見表6-2，下同）；

（三）在校學(xué)生提供學(xué)校就讀承諾書；

（四）孤兒和孤寡老人承諾書。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享核查供養(yǎng)親屬領(lǐng)取養(yǎng)老金、喪失勞動能力等情況。

工亡職工供養(yǎng)親屬享受撫恤金待遇的資格，按職工因工死亡時的條件和有關(guān)規(guī)定核定。

第二十七條 待遇領(lǐng)取資格確認(rèn)時，從信息系統(tǒng)提取工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等信息，核查工傷（亡）職工的參保時間和繳費(fèi)情況是否符合相關(guān)規(guī)定（重點(diǎn)是工傷發(fā)生當(dāng)月繳費(fèi)情況）；核實(shí)認(rèn)定、鑒定結(jié)論中傷殘情況與工傷治療、原始病歷是否相符等；與一體化系統(tǒng)比對相關(guān)數(shù)據(jù)，避免重復(fù)領(lǐng)取社會保險待遇。

對符合享受待遇資格條件的，審核后在信息系統(tǒng)中予以確認(rèn)。對未通過資格確認(rèn)的，告知參保單位并說明原因。

核定工傷待遇時，從信息系統(tǒng)中提取享受待遇資格確認(rèn)信息。對沒有經(jīng)過待遇資格確認(rèn)程序的，不得進(jìn)行工傷待遇核定業(yè)務(wù)。

第二十八條 按照《工傷保險條例》規(guī)定，工亡職工供養(yǎng)親屬有下列情形之一的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)停止其享受供養(yǎng)親屬撫恤金待遇：

（一）年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的；

（二）就業(yè)或參軍的；

（三）被他人或組織收養(yǎng)的；

（四）工亡職工配偶再婚的；

（五）失蹤或死亡的；

（六）處于判刑收監(jiān)執(zhí)行期間的；

（七）其他喪失享受待遇條件的。

第二十九條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)全年開展一級至四級工傷職工和工亡職工供養(yǎng)親屬領(lǐng)取待遇資格認(rèn)證工作。工傷保險定期待遇領(lǐng)取人員資格認(rèn)證辦法參照我省企業(yè)職工領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險待遇資格認(rèn)證辦法，按《江西省領(lǐng)取社會保險待遇資格確認(rèn)經(jīng)辦規(guī)程》規(guī)定執(zhí)行。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在核發(fā)待遇（含首次）時，告知定期待遇領(lǐng)取人員應(yīng)每年按規(guī)定進(jìn)行資格認(rèn)證，認(rèn)證周期為12個月，連續(xù)12個月未進(jìn)行資格認(rèn)證則暫停發(fā)放定期待遇。工傷定期待遇領(lǐng)取人員和工亡職工供養(yǎng)親屬可通過江西人社APP、贛服通等多種途徑和方式按年進(jìn)行定期待遇領(lǐng)取資格認(rèn)證。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要通過信息比對，確認(rèn)定期待遇領(lǐng)取人員的資格狀態(tài)。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月通過部門數(shù)據(jù)比對核查領(lǐng)取定期待遇資格人員信息，重點(diǎn)是達(dá)到法定退休年齡的工傷職工和供養(yǎng)親屬，共享獲取信息系統(tǒng)養(yǎng)老保險待遇領(lǐng)取和生存認(rèn)證情況，確認(rèn)后更新工傷保險待遇狀態(tài)并按以下情況處理：（1）對已辦理退休手續(xù)領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險待遇的，停止發(fā)放傷殘津貼或供養(yǎng)親屬撫恤金（辦理退休手續(xù)后首次核定的工傷職工養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補(bǔ)差），存在多發(fā)工傷待遇的則予以扣回或通過單位協(xié)助追回；（2）對養(yǎng)老保險信息狀態(tài)為“死亡”的，立即停止發(fā)放工傷保險待遇，終止工傷保險待遇關(guān)系，工傷職工停工留薪期內(nèi)死亡或1-4級傷殘職工留薪期滿后死亡符合領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金和供養(yǎng)親屬撫恤金的按規(guī)定程序辦理，存在多發(fā)工傷待遇的則予以扣回或通過單位協(xié)助追回。

第六章 醫(yī)療（康復(fù)）待遇管理

工傷醫(yī)療（康復(fù)）待遇審核包括醫(yī)療費(fèi)審核、康復(fù)費(fèi)審核、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)審核、交通食宿費(fèi)審核等內(nèi)容。

第三十條 按照《工傷保險條例》第三十條規(guī)定，工傷職工應(yīng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的的工傷保險醫(yī)療、康復(fù)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。職工發(fā)生事故傷害時及時到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可就近到未簽訂協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，經(jīng)急救傷情穩(wěn)定后仍需治療的，及時轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

疑似職業(yè)病或者患職業(yè)病的，用人單位及時送依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷，并及時送簽訂服務(wù)協(xié)議的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立合理的舊傷復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)診就醫(yī)審核機(jī)制，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。工傷職工需繼續(xù)治療的，按照就近治療、逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則，填寫《工傷職工醫(yī)療申請表》（表7-1），協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師出具與工傷部位相關(guān)診療意見，協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)中的工傷保險業(yè)務(wù)部門復(fù)核后在該協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)治療（轉(zhuǎn)診統(tǒng)籌地區(qū)外的將該表報(bào)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，零星報(bào)銷的由工傷職工在申請報(bào)銷時將表7-1一并提供，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算時提供）。工傷醫(yī)療治療期一般不超過停工留薪期。其中，認(rèn)定工傷前已按醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診要求辦理了轉(zhuǎn)院手續(xù)的，認(rèn)定工傷后可視同已辦理工傷轉(zhuǎn)院；除情況緊急外，未經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷職工自行轉(zhuǎn)入其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)或輔助器具配置機(jī)構(gòu)治療所發(fā)生的費(fèi)用，工傷保險基金不予支付。

第三十一條 沒有終止工傷保險關(guān)系、長期居住在參保地以外有醫(yī)療依賴的工傷職工，可在長期居住地選擇1-2所當(dāng)?shù)貐f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為工傷治療機(jī)構(gòu)，填寫《工傷職工異地居住就醫(yī)備案表》（表7-2），并按要求提交下列相應(yīng)材料，報(bào)送參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案：

（一）居住地為戶籍所在地的，提供戶籍證明；

（二）居住地為非戶籍所在地且居住半年及以上的，提供居住證；

（三）異地工作的，需提交勞動合同。

第三十二條 職工經(jīng)治療傷情穩(wěn)定，需要工傷康復(fù)的（或康復(fù)期需延長的），用人單位、工傷職工或者其近親屬可以向市勞動能力鑒定委員會提出工傷康復(fù)申請（或康復(fù)期延長申請）。按照國家、省有關(guān)工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范的規(guī)定，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，填報(bào)《工傷職工康復(fù)治療申請表》（表7-3），到工傷康復(fù)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。

協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)結(jié)合工傷職工傷情，提出康復(fù)治療方案，具體包括康復(fù)治療項(xiàng)目、時間、康復(fù)預(yù)期效果和預(yù)計(jì)費(fèi)用等內(nèi)容，報(bào)參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)在工傷職工康復(fù)期間，在診斷時準(zhǔn)確區(qū)分“工傷傷情”與“非工傷傷情”，從工傷職工“入院診斷、康復(fù)治療、費(fèi)用結(jié)算”三個階段劃分，將工傷傷情和非工傷傷情進(jìn)行票據(jù)分割，并按照國家、省有關(guān)工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范和醫(yī)療衛(wèi)生常規(guī)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理用材、合理收費(fèi)。

第三十三條 工傷職工停工留薪期滿或工傷治療（康復(fù)）期結(jié)束后，參保單位及工傷職工本人或其近親屬可為其申領(lǐng)工傷醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通食宿費(fèi)等相關(guān)待遇，填報(bào)《工傷保險待遇申領(lǐng)表》（表7-4），并提供以下資料：

（一）醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、診斷證明、病歷資料等；

（二）《工傷職工醫(yī)療申請表》（表7-1）或《工傷職工康復(fù)治療申請表》（表7-3）（以下簡稱“醫(yī)療（康復(fù)）申請表”）。

按照《工傷保險條例》規(guī)定，治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、藥品目錄和醫(yī)用材料目錄的，從工傷保險基金支付。

第三十四條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核工傷醫(yī)療費(fèi)的主要內(nèi)容：

（一）參保單位提出工傷認(rèn)定申請時間是否超出規(guī)定期限；

（二）認(rèn)定工傷決定書中工傷（亡）發(fā)生時間、地點(diǎn)、受傷經(jīng)過、工傷部位、傷害程度等是否與原始病歷記載相符；

（三）工傷繼續(xù)治療、舊傷復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的就醫(yī)手續(xù)是否齊全；

（四）醫(yī)療票據(jù)是否符合相關(guān)規(guī)定；

（五）各項(xiàng)檢查、治療項(xiàng)目、用藥是否與工傷部位、職業(yè)病病情相符；

（六）是否符合工傷醫(yī)療“三目錄”的規(guī)定；

（七）費(fèi)用明細(xì)是否與醫(yī)囑吻合等；

（八）是否涉及第三方責(zé)任。

第三十五條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核工傷康復(fù)費(fèi)的主要內(nèi)容：

（一）康復(fù)資格審核手續(xù)是否齊全、康復(fù)治療手續(xù)是否齊全、康復(fù)治療期是否超出批準(zhǔn)時限；

（二）工傷職工康復(fù)方案、康復(fù)評價結(jié)論是否完整齊全；

（三）醫(yī)療票據(jù)、費(fèi)用清單是否符合相關(guān)規(guī)定；

（四）各項(xiàng)檢查、康復(fù)治療是否與工傷部位、職業(yè)病病情相符；

（五）是否符合工傷醫(yī)療“三目錄”、工傷康復(fù)項(xiàng)目和規(guī)范及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通食宿費(fèi)，按《江西省人力資源和社會保障廳 江西省財(cái)政廳關(guān)于調(diào)整江西省工傷職工住院伙食補(bǔ)助費(fèi)和異地就醫(yī)交通、食宿費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》（贛人社發(fā)〔2021〕28號）執(zhí)行。

第三十六條 參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核工傷醫(yī)療(康復(fù)）待遇及相關(guān)材料，相關(guān)費(fèi)用錄入信息系統(tǒng)，審核后，打印《工傷職工醫(yī)療（康復(fù)）待遇核定表》（表7-5），相關(guān)資料歸檔。

第三十七條 受到事故傷害的職工持社會保障卡或有效身份證明到工傷保險服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)或配置輔助器具。為減輕工傷職工資金墊付負(fù)擔(dān)，對已認(rèn)定為工傷且符合待遇享受資格的參保工傷職工，協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)實(shí)時傳送工傷職工就診、病歷、費(fèi)用明細(xì)等信息，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控管理。

工傷職工出院后，按照服務(wù)協(xié)議約定，協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)提供原始發(fā)票等資料，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行審核，對協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)，對工傷職工結(jié)算住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。

第三十八條 參保單位或者工傷職工及其近親屬申報(bào)工傷職工工傷醫(yī)療費(fèi)涉及第三人責(zé)任的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核工傷待遇時，應(yīng)該核查以下民事傷害賠償法律文書：

（一）屬于交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故的，需提供相關(guān)的事故責(zé)任認(rèn)定書、事故民事賠償調(diào)解書；

（二）屬于遭受暴力傷害的，需提供公安機(jī)關(guān)出具的遭受暴力傷害證明和賠償證明資料；

（三）經(jīng)人民法院判決或調(diào)解的，需提供民事判決書或民事調(diào)解書等證明資料。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)民事傷害賠償法律文書確定的醫(yī)療費(fèi)與工傷待遇中的醫(yī)療費(fèi)比較，不足部分予以補(bǔ)足，工傷醫(yī)療費(fèi)不得重復(fù)享受。未確定賠償比例或第三人支付的醫(yī)療費(fèi)用金額不明確的，工傷職工需提供其他輔助材料以明確醫(yī)療費(fèi)用分割情況。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后打印《工傷職工醫(yī)療（康復(fù)）待遇核定表》（表7-5），審批簽章后，相關(guān)資料歸檔。

第三十九條 工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置費(fèi)用的報(bào)銷需提供原始票據(jù)。對由于第三人原因造成工傷，原始票據(jù)被法院留存或被商業(yè)保險公司留存的情形，提供法院或商業(yè)保險公司加蓋印章的原始票據(jù)復(fù)印件、民事判決書或調(diào)解賠償書或商業(yè)保險賠償證明作為整體材料予以審核報(bào)銷。

第七章 傷殘（亡）待遇管理

傷殘（亡）待遇管理包括定期待遇（傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金）、一次性待遇（一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金）、輔助器具配置費(fèi)用、勞動能力鑒定費(fèi)審核和待遇調(diào)整、待遇結(jié)算等內(nèi)容。

第四十條 參保單位收到工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論后，及時為其申領(lǐng)相關(guān)待遇，填寫《工傷保險待遇申領(lǐng)表》（表7-4），報(bào)參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)勞動能力鑒定結(jié)論、停工留薪期、護(hù)理等級、工傷職工本人工資和上年度在崗職工平均工資，按以下情況核定工傷職工應(yīng)享受的一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)，審核后打印《工傷（亡）職工傷殘待遇核定表》（表8-1）。

（一）按照《工傷保險條例》規(guī)定，傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)從做出勞動能力鑒定的結(jié)論次月起計(jì)發(fā)；供養(yǎng)親屬撫恤金從工傷職工死亡的次月起計(jì)發(fā)，下落不明的從事故發(fā)生的第4個月起計(jì)發(fā)。

（二）按照《工傷保險條例》規(guī)定，計(jì)發(fā)待遇涉及本人工資時，本人工資是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月（含當(dāng)月）平均月繳費(fèi)工資（參保不滿12個月發(fā)生工傷的，以其在本單位實(shí)際參保繳費(fèi)月平均工資為基數(shù)核定待遇）。

本人工資高于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資300%的，按照全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的300%計(jì)算；本人工資低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的，按照全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%計(jì)算。建設(shè)項(xiàng)目計(jì)算工傷待遇時的本人工資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)由建設(shè)項(xiàng)目單位在動態(tài)實(shí)名制申報(bào)時注明（提供勞動合同為依據(jù)），未注明或未提供勞動合同證明的，按工傷發(fā)生時全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%作為本人工資計(jì)發(fā)相關(guān)待遇。

（三）按照《江西省人力資源和社會保障廳 江西省財(cái)政廳 國家稅務(wù)總局江西省稅務(wù)局關(guān)于印發(fā)〈江西省工傷保險基金省級統(tǒng)收統(tǒng)支實(shí)施方案〉的通知》（贛人社發(fā)〔2023〕18號）文件要求，對以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)計(jì)發(fā)待遇的生活護(hù)理費(fèi)、喪葬補(bǔ)助金，統(tǒng)一以全省上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工月平均工資為計(jì)發(fā)基數(shù)。

（四）按照《社會保險法》規(guī)定，用人單位未依法繳納工傷保險費(fèi)，職工發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位應(yīng)當(dāng)參加工傷保險而未參加，該單位職工自入職之日起發(fā)生工傷的，用人單位按照規(guī)定以單位整體足額補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險費(fèi)和滯納金后，由工傷保險基金和用人單位按照《工傷保險條例》的規(guī)定支付新發(fā)生的費(fèi)用，其工傷保險定期待遇（傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金）于繳費(fèi)到賬的次月起計(jì)發(fā),其他相關(guān)待遇自用人單位為職工辦理工傷保險參保繳費(fèi)到賬次日起計(jì)發(fā)。工傷保險基金支付的新發(fā)生的費(fèi)用，按以下不同情況予以處理：1、因工受傷的，支付參保后新發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)、工傷康復(fù)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、到設(shè)區(qū)的市以外就醫(yī)的交通食宿費(fèi)、輔助器具配置費(fèi)、生活護(hù)理費(fèi)、一級至四級傷殘職工傷殘津貼，以及參保后解除或終止勞動合同時的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金；2、因工死亡的，支付參保后新發(fā)生的符合條件的供養(yǎng)親屬撫恤金。

（五）按照《工傷保險條例》規(guī)定，用人單位未在規(guī)定的時限提出工傷認(rèn)定申請，由工傷職工或其近親屬、工會組織依法提出工傷認(rèn)定申請的，從事故傷害發(fā)生或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起至向社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請之日，此期間發(fā)生的符合規(guī)定的工傷保險待遇由用人單位承擔(dān)。

（六）按照《人力資源社會保障部關(guān)于執(zhí)行〈工傷保險條例〉若干問題的意見》（人社部發(fā)〔2013〕34號），曾經(jīng)從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)、當(dāng)時沒有發(fā)現(xiàn)罹患職業(yè)病、離開工作崗位后被診斷或鑒定為職業(yè)病的符合下列條件的人員：①辦理退休手續(xù)后，未再從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的退休人員；②勞動或聘用合同期滿后或者本人提出而解除勞動或聘用合同后，未再從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的人員。

經(jīng)工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定，本款第①項(xiàng)人員符合領(lǐng)取一次性傷殘補(bǔ)助金條件的，按就高原則以本人退休前12個月平均月繳費(fèi)工資或者確診職業(yè)病前12個月的月平均養(yǎng)老金為基數(shù)計(jì)發(fā)。本款第②項(xiàng)人員被鑒定為一級至十級傷殘、按《工傷保險條例》規(guī)定應(yīng)以本人工資作為基數(shù)享受相關(guān)待遇的，按本人終止或者解除勞動、聘用合同前12個月平均月繳費(fèi)工資計(jì)發(fā)。用人單位在該職工從業(yè)期間依法為其繳納工傷保險費(fèi)的，按《工傷保險條例》的規(guī)定分別由工傷保險基金和用人單位支付工傷保險待遇；未依法為該職工繳納工傷保險費(fèi)的，由用人單位按照《工傷保險條例》規(guī)定的相關(guān)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付待遇。

（七）按照《工傷保險條例》規(guī)定，工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國家有關(guān)規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險待遇，基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補(bǔ)足差額。

第四十一條 工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)并出具配置確認(rèn)書，配置假肢、矯形器、假眼、假牙和輪椅等輔助器具的，按照工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論中輔助器具配置項(xiàng)目，填報(bào)《工傷職工配置（更換）輔助器具申請表》（表8-2），參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定工傷職工的輔助器具安裝、配置（更換）費(fèi)用，打印《工傷職工配置（更換）輔助器具核定表》（表8-3），并告知下列不予支付事項(xiàng)：

（一）未經(jīng)批準(zhǔn)在非輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)配置輔助器具的；

（二）配置的輔助器具不到最低使用年限違反規(guī)定更換輔助器具的；

（三）配置的輔助器具超目錄范圍或者超出限額部分的費(fèi)用；

（四）未經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，自行配置輔助器具的。

工傷職工持《工傷職工配置（更換）輔助器具核定表》（表8-3），選擇工傷保險輔助器具協(xié)議機(jī)構(gòu)配置輔助器具。協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，為工傷職工提供配置服務(wù)，并如實(shí)記錄工傷職工信息、配置器具產(chǎn)品信息、最高支付限額、最低使用年限以及實(shí)際配置費(fèi)用等配置服務(wù)事項(xiàng)。

輔助器具配置（更換）完成后，協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)和工傷職工在該表（表8-3）相應(yīng)欄目分別填寫意見，由協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)將《工傷職工配置（更換）輔助器具核定表》（表8-3）和配置費(fèi)原始發(fā)票等相關(guān)資料報(bào)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、結(jié)算費(fèi)用。

協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)不具備配置義眼、假牙等輔助器具項(xiàng)目條件的，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后工傷職工可到非協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)配置，憑原始票據(jù)按《江西省人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)〈江西省工傷保險輔助器具配置目錄〉的通知》（贛人社發(fā)〔2017〕43號）標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

輔助器具達(dá)到規(guī)定的最低使用年限的，工傷職工憑勞動能力鑒定結(jié)論書，在不變更型號的情況下，直接向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出更換申請。工傷職工因傷情發(fā)生變化，需要更換輔助器具型號或者配置新的輔助器具的，經(jīng)向勞動能力鑒定委員會提出申請并經(jīng)確認(rèn)后，根據(jù)有關(guān)規(guī)定予以更換（配置），并按照工傷保險有關(guān)規(guī)定支付費(fèi)用。

第四十二條 發(fā)生下列情形之一的，參保單位在終止（解除）合同后，用人單位、工傷職工或者其近親屬應(yīng)及時向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，填寫《工傷保險待遇申領(lǐng)表》（表7-4），并提供與用人單位解除或終止勞動關(guān)系證明。

（一）五、六級工傷職工經(jīng)本人提出，與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系的；

（二）七至十級工傷職工勞動、聘用合同期滿終止，或者本人提出解除勞動、聘用合同的；

（三）以建設(shè)項(xiàng)目參加工傷保險的工傷職工，除一至四級外，在參保有效期結(jié)束后終止工傷保險關(guān)系。一至四級工傷職工由工傷保險基金和用人單位按規(guī)定支付相應(yīng)傷殘待遇；五至十級工傷職工由用人單位按規(guī)定支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。在工傷保險參保期滿后仍需治療尚未完成勞動能力鑒定的，繼續(xù)由用人單位和工傷保險基金按規(guī)定支付相關(guān)工傷待遇，至工傷職工停工留薪期滿（含勞動能力鑒定委員會確認(rèn)的延長期限）為止，經(jīng)勞動能力鑒定后按上述規(guī)定執(zhí)行。

五級至十級工傷職工領(lǐng)取一次性醫(yī)療補(bǔ)助金后，工傷保險關(guān)系終止。

參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷職工傷殘等級和終止解除勞動關(guān)系的時間，按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，打印《工傷（亡）職工傷殘待遇核定表》（表8-1），信息系統(tǒng)自動做終止工傷保險關(guān)系處理，相關(guān)資料歸檔。

工傷職工達(dá)到法定退休年齡或辦理退休手續(xù)，與用人單位終止勞動關(guān)系的，不享受一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。

第四十三條 職工因工死亡或傷殘職工停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其近親屬可以享受一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金和符合條件的供養(yǎng)親屬撫恤金。傷殘等級為一至四級的工傷職工，停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受喪葬補(bǔ)助金和符合條件的供養(yǎng)親屬撫恤金。用人單位或工傷職工近親屬應(yīng)及時為其申領(lǐng)相關(guān)待遇、填報(bào)《工傷保險待遇申領(lǐng)表》（表7-4），并提供需要的養(yǎng)老保險相關(guān)待遇材料。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷發(fā)生時上年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和全省上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工月平均工資，通過系統(tǒng)信息共享養(yǎng)老保險喪葬補(bǔ)助金領(lǐng)取情況確定不存在重復(fù)領(lǐng)取后，核定一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金和供養(yǎng)親屬撫恤金，打印《工傷（亡）職工傷殘待遇核定表》（表8-1），相關(guān)資料歸檔。

第四十四條 暫停、停止、恢復(fù)、調(diào)整、補(bǔ)（退）發(fā)各項(xiàng)定期待遇或復(fù)查鑒定后傷殘等級、護(hù)理等級發(fā)生變化涉及待遇變更調(diào)整的，參保單位應(yīng)及時告知社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核相關(guān)數(shù)據(jù)后，在信息系統(tǒng)生成待遇調(diào)整核定信息。

（一）工傷人員若傷情發(fā)生變化，經(jīng)復(fù)查鑒定后傷殘等級、生活自理障礙等級發(fā)生變化的，自作出勞動能力鑒定結(jié)論次月起，符合條件的，其傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)做相應(yīng)調(diào)整：  

1.未辦理退休手續(xù)前，一至四級工傷職工或享受參保單位發(fā)放傷殘津貼的五至六級工傷職工傷殘等級變更后其傷殘津貼計(jì)算方法為：原傷殘津貼÷原計(jì)發(fā)比例×新計(jì)發(fā)比例；  

2.已辦理退休手續(xù)的一至四級工傷人員，其傷殘等級變更后其傷殘津貼補(bǔ)差的標(biāo)準(zhǔn)為：原補(bǔ)差金額÷原計(jì)發(fā)比例×新計(jì)發(fā)比例；

3.其他工傷職工經(jīng)復(fù)查鑒定傷殘等級變動為一至四級的，以鑒定結(jié)論做出時的繳費(fèi)基數(shù)為計(jì)算基數(shù)確定傷殘津貼；原致殘五至十級的工傷人員，復(fù)查鑒定的等級未達(dá)到一至四級的，原享受的工傷保險待遇不作調(diào)整。

4.一次性傷殘補(bǔ)助金不予補(bǔ)差。

（二）對于初次鑒定后進(jìn)行再次鑒定傷殘等級發(fā)生變化的，以再次鑒定的結(jié)論為依據(jù)支付各項(xiàng)待遇，包括一次性傷殘補(bǔ)助金，享受待遇的起始時間為初次鑒定的次月。

（三）職工再次發(fā)生工傷，應(yīng)當(dāng)對新傷申請?jiān)u定傷殘等級，并按新傷評定的傷殘等級和再次工傷時的本人工資享受有關(guān)工傷保險待遇。

各設(shè)區(qū)市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)全省工傷保險待遇調(diào)整政策，通過信息系統(tǒng)進(jìn)行定期待遇調(diào)整，審核后在信息系統(tǒng)中進(jìn)行確認(rèn)。

第四十五條 工傷定期待遇（傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)）和一次性待遇原則上應(yīng)發(fā)放至工傷職工本人社會保障卡，工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金應(yīng)發(fā)放至供養(yǎng)親屬本人社會保障卡。未通過聯(lián)網(wǎng)結(jié)算產(chǎn)生的工傷保險醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置費(fèi)用，由工傷職工本人或費(fèi)用墊付單位提供收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、診斷證明、病歷資料等予以審核報(bào)銷。

每月15日前，信息系統(tǒng)自動生成上月已審批的各項(xiàng)待遇結(jié)算表單，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印《單位（機(jī)構(gòu)）工傷保險待遇結(jié)算單》（表8-4）（一式三份，一份即時轉(zhuǎn)財(cái)務(wù)部門，一份交參保單位，一份歸檔）、《工傷保險待遇結(jié)算明細(xì)匯總表》（表8-5）（一式兩份，一份即時轉(zhuǎn)財(cái)務(wù)部門，一份歸檔）、《協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用月度結(jié)算單》（表8-6）（一式三份，一份即時轉(zhuǎn)財(cái)務(wù)部門，一份交實(shí)行直接結(jié)算的協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)，一份歸檔）。

對實(shí)行直接結(jié)算協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)預(yù)留的履約保證金，依據(jù)考核辦法和年終考核結(jié)果，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做出相應(yīng)處理后，打印《____年度協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算單》（表8-7），一式三份，一份即時轉(zhuǎn)財(cái)務(wù)部門，一份交實(shí)行直接結(jié)算的協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)，一份歸檔。

第四十六條 核定工傷職工工傷保險待遇時，若上一年度相關(guān)數(shù)據(jù)尚未公布，可暫按前一年度的全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、全省上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工月平均工資核定和計(jì)發(fā)，待相關(guān)數(shù)據(jù)公布后再重新核定，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者用人單位予以補(bǔ)發(fā)差額部分。

用人單位已依法為工傷職工參保并按時足額繳納工傷保險費(fèi)，符合《社會保險法》、《工傷保險條例》、《社會保險經(jīng)辦條例》、《江西省實(shí)施<工傷保險條例>辦法》等工傷保險相關(guān)文件規(guī)定要求，有以下情形之一的，工傷保險一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金可免申即享：

（一）工傷職工發(fā)生工傷事故后已進(jìn)行工傷認(rèn)定并經(jīng)市勞動能力鑒定委員會初次鑒定后，確認(rèn)對初次鑒定結(jié)論無疑義的；

（二）工傷職工發(fā)生工傷事故并已進(jìn)行工亡認(rèn)定，用人單位確認(rèn)對工亡結(jié)論無疑義的；

（三）工傷職工發(fā)生工傷事故后已進(jìn)行工傷認(rèn)定，并經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定為5-10級，與用人單位解除勞動關(guān)系、辦理工傷保險停保后，用人單位確認(rèn)對解除勞動關(guān)系時間無疑義的。

第八章 預(yù)防費(fèi)管理

工傷預(yù)防費(fèi)管理包括預(yù)防項(xiàng)目合同（服務(wù)協(xié)議）簽訂、預(yù)防費(fèi)用審核和支付等內(nèi)容。

第四十七條 工傷預(yù)防費(fèi)主要用于工傷事故和職業(yè)病預(yù)防的宣傳、培訓(xùn)以及法律法規(guī)規(guī)定的其他工傷預(yù)防項(xiàng)目。

在保證工傷保險支付能力的前提下，工傷預(yù)防費(fèi)的使用一般不得超過上年度基金征繳收入的3%，不得用于前款規(guī)定用途外的其他支出。

第四十八條 全省統(tǒng)一編制工傷預(yù)防費(fèi)用預(yù)算，統(tǒng)一確定工傷預(yù)防重點(diǎn)領(lǐng)域和工傷預(yù)防項(xiàng)目。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)年度工傷預(yù)防實(shí)施方案，在工傷預(yù)防費(fèi)用指標(biāo)范圍內(nèi)，按照確定的工傷預(yù)防具體實(shí)施項(xiàng)目和上年度預(yù)算執(zhí)行情況，將工傷預(yù)防費(fèi)列入下一年度基金預(yù)算。依據(jù)批準(zhǔn)的工傷預(yù)防費(fèi)項(xiàng)目預(yù)算，填寫《工傷預(yù)防費(fèi)專項(xiàng)用款申請表》（表9-1），按季（月）度向財(cái)政部門提出工傷預(yù)防費(fèi)用款申請。

第四十九條 工傷預(yù)防宣傳、培訓(xùn)實(shí)行項(xiàng)目管理。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)合同（服務(wù)協(xié)議）約定，按照實(shí)際需要先支付50%的工傷預(yù)防費(fèi)用。項(xiàng)目完成后經(jīng)同級人力資源社會保障部門組織驗(yàn)收合格，再支付余款。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本轄區(qū)內(nèi)工傷預(yù)防項(xiàng)目進(jìn)展情況，按季（月）度生成《工傷預(yù)防費(fèi)支出核定表》（表9-2），按照核定的金額進(jìn)行撥付，相關(guān)資料存檔。

第九章 基金財(cái)務(wù)

基金財(cái)務(wù)包括基金收支管理、會計(jì)核算、基金預(yù)決算等內(nèi)容。

第五十條 在全省統(tǒng)一的工傷保險信息系統(tǒng)建立省級集中模式的基金財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)，為全省每個社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)逐一建立基金賬套，實(shí)行統(tǒng)一管理，分級核算。各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地區(qū)工傷保險基金的財(cái)務(wù)管理、會計(jì)核算。需內(nèi)設(shè)財(cái)務(wù)管理部門或者相應(yīng)專業(yè)工作崗位，配備專職會計(jì)和出納，財(cái)務(wù)人員應(yīng)具備從事會計(jì)工作的相關(guān)專業(yè)知識。

第五十一條 全省基金由省級集中統(tǒng)一管理，實(shí)行“收支兩條線”全額繳撥，省級統(tǒng)收統(tǒng)支管理。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各項(xiàng)基金收入按期全額歸集至省級工傷保險基金收入戶后轉(zhuǎn)至省級社保基金財(cái)政專戶；省級財(cái)政部門根據(jù)用款計(jì)劃將資金撥付省級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，省級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一撥付至各地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支出戶。各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支出戶留存一個月待遇支付周轉(zhuǎn)金。

第五十二條 工傷保險基金按照相關(guān)規(guī)定單獨(dú)設(shè)立賬戶，加強(qiáng)基金賬戶管理，根據(jù)業(yè)務(wù)工作實(shí)際情況，合理確定開戶數(shù)量，新設(shè)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上只開設(shè)一個收入戶和一個支出戶。基金銀行存款實(shí)行統(tǒng)一計(jì)息辦法，對存入收入戶和支出戶的活期存款實(shí)行優(yōu)惠利率，按不低于三個月整存整取定期存款基準(zhǔn)利率計(jì)息。

收入戶用于暫存由稅務(wù)部門征收的工傷保險費(fèi)收入；暫存該賬戶的利息收入及其他收入；除向省級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)歸集戶、財(cái)政專戶劃轉(zhuǎn)基金、原渠道退回保險費(fèi)收入、其他收入外，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)。原則上月末無余額。

支出戶用于接受省級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥入的工傷保險支付費(fèi)用；暫存工傷保險基金支付費(fèi)用及該賬戶利息收入；支付和轉(zhuǎn)出工傷保險基金支出款項(xiàng)；向省級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上繳該賬戶利息。除接收省級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥入的基金及該賬戶的利息收入和原渠道退回支付資金外，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。

第五十三條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用全省統(tǒng)一的財(cái)務(wù)記賬軟件及會計(jì)科目進(jìn)行編制相關(guān)銀行存款日記賬、會計(jì)記賬憑證、明細(xì)分類賬。

各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)同級財(cái)政部門（或人行）提供的預(yù)算收入日報(bào)表及稅務(wù)部門提供的與國庫對賬一致的入庫明細(xì)表紙質(zhì)蓋章版為依據(jù)確認(rèn)保費(fèi)收入，借記“國庫存款”，貸記“社會保險費(fèi)收入”。

利息收入及其他收入由各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基金開戶銀行利息通知單、銀行回單、財(cái)政專戶繳撥憑證等借記“收入戶存款”。貸記相應(yīng)科目。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)業(yè)務(wù)單據(jù)、基金支付審批表和銀行支付憑證，對基金支出進(jìn)行核算。借記“社會保險待遇支出”，貸記“支出戶存款”。

第五十四條 省級統(tǒng)籌基金的上解下?lián)軙��?jì)核算：省級統(tǒng)籌基金上解時，各市、縣(區(qū))借記“上解上級支出-省級統(tǒng)籌基金”，貸記“銀行存款”;省級借記“銀行存款”，貸記“下級上解收入-省級統(tǒng)籌基金”。省級統(tǒng)籌基金下?lián)軙r，各市、縣(區(qū))借記“銀行存款”，貸記“上級補(bǔ)助收入-省級統(tǒng)籌基金”;省級借記“補(bǔ)助下級支出-省級統(tǒng)籌基金”，貸記“銀行存款”。累計(jì)結(jié)余基金上解下?lián)芡ㄟ^“下級上解收入-結(jié)余基金”、“上解上級支出-結(jié)余基金”會計(jì)科目核算。

第五十五條 財(cái)務(wù)部門于接到業(yè)務(wù)表單后及時撥付到位，確保參保單位或委托銀行能及時足額發(fā)放給工傷職工或供養(yǎng)親屬。

第五十六條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)總分類賬、明細(xì)分類賬等，編制月、季、年會計(jì)報(bào)表，確保賬實(shí)相符、及時記賬、賬表一致，按時報(bào)送。年度終了前，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)《社會保險基金財(cái)務(wù)制度》、《基金預(yù)算管理暫行辦法》等規(guī)定，編制基金決算草案，并會同稅務(wù)部門編制基金預(yù)算草案，并履行上報(bào)及備案程序。

第十章 核查監(jiān)督

核查監(jiān)督包括參保核查、待遇核查、內(nèi)部監(jiān)督等。

第五十七條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法對用人單位參加工傷保險、享受工傷保險待遇等情況進(jìn)行核查。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按年度制定核查工作計(jì)劃，根據(jù)工作計(jì)劃實(shí)施核查。核查對象可從數(shù)據(jù)庫中隨機(jī)抽取或根據(jù)信息異常情況確定，對有關(guān)部門轉(zhuǎn)辦、上級交辦、異地協(xié)查和舉報(bào)涉及的單位和個人，應(yīng)列入核查工作計(jì)劃。

第五十八條 參保核查包括參保、繳費(fèi)核查：

（一）核查用人單位是否依法辦理參保登記，變更登記是否符合規(guī)定，參保單位參保人數(shù)和申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)是否符合規(guī)定；

（二）對項(xiàng)目參保和餐飲業(yè)、服務(wù)業(yè)、娛樂業(yè)等小型服務(wù)業(yè)以及有雇工的個體工商戶、小型礦山企業(yè)等進(jìn)行征繳核查時，側(cè)重于核查其繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，是否符合相關(guān)繳費(fèi)規(guī)定；

（三）對于欠繳工傷保險費(fèi)的參保單位，側(cè)重進(jìn)行繳費(fèi)能力核查。

第五十九條 待遇支付核查的內(nèi)容包括：

（一）工傷職工、供養(yǎng)親屬待遇享受異常情況；

（二）對協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行協(xié)議異常情況進(jìn)行監(jiān)督：

1.核查工傷職工就醫(yī)身份的真實(shí)性；

2.核查協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)提供各種資料的真實(shí)性，診療是否與傷情相符，費(fèi)用是否符合工傷“三目錄”規(guī)定；

3.核查協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)為工傷職工配置輔助器具的情況。

（三）對聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行協(xié)議情況進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控。

第六十條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立業(yè)務(wù)操作監(jiān)控和內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制。確定監(jiān)控范圍、異常閾值、預(yù)警形式，對業(yè)務(wù)操作的合規(guī)性進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控和內(nèi)部監(jiān)督。制定業(yè)務(wù)監(jiān)控計(jì)劃，對異常業(yè)務(wù)進(jìn)行風(fēng)險提示。制定內(nèi)部監(jiān)督計(jì)劃，定期抽取或篩選業(yè)務(wù)復(fù)核檢查，建立內(nèi)部監(jiān)督記錄和臺賬。

第六十一條 對查實(shí)的違規(guī)行為，根據(jù)《社會保險法》、《工傷保險條例》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。并對有嚴(yán)重失信行為的用人單位、社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)及其有關(guān)人員、參保及待遇領(lǐng)取人員等，按照人社部關(guān)于印發(fā)《社會保險領(lǐng)域嚴(yán)重失信人名單管理暫行辦法》的通知要求，按照程序列入嚴(yán)重失信人名單管理，由相關(guān)部門依據(jù)《關(guān)于對社會保險領(lǐng)域嚴(yán)重失信企業(yè)及其有關(guān)人員實(shí)施聯(lián)合懲戒的合作備忘錄》(發(fā)改財(cái)經(jīng)〔2018〕1704號)規(guī)定實(shí)施聯(lián)合懲戒。

第十一章 統(tǒng)計(jì)精算

統(tǒng)計(jì)精算包括業(yè)務(wù)臺賬、財(cái)務(wù)對賬、統(tǒng)計(jì)管理、精算分析等內(nèi)容。

第六十二條 工傷保險業(yè)務(wù)實(shí)行自然年度核算。在信息系統(tǒng)中建立反映全部業(yè)務(wù)發(fā)生情況的業(yè)務(wù)臺賬體系，分為單位登記臺賬、人員登記臺賬、應(yīng)征臺賬、實(shí)征臺賬、工傷人員臺賬、支付臺賬等6類臺賬。

每個業(yè)務(wù)結(jié)束后，信息系統(tǒng)自動產(chǎn)生業(yè)務(wù)流水記錄并記入業(yè)務(wù)臺賬；每月結(jié)賬后，信息系統(tǒng)自動轉(zhuǎn)儲業(yè)務(wù)臺賬數(shù)據(jù)到臺賬數(shù)據(jù)倉庫。

第六十三條 省級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將全省統(tǒng)一社會保險統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系在信息系統(tǒng)中建立統(tǒng)計(jì)臺賬。各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立統(tǒng)計(jì)部門，配備專職統(tǒng)計(jì)人員，負(fù)責(zé)生成統(tǒng)計(jì)臺賬、填報(bào)常規(guī)統(tǒng)計(jì)報(bào)表、開展專項(xiàng)統(tǒng)計(jì)調(diào)查、撰寫統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告、管理統(tǒng)計(jì)資料等工作。

第六十四條 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)從生產(chǎn)庫有效數(shù)據(jù)中按規(guī)定產(chǎn)生。每月末，各業(yè)務(wù)部門在財(cái)務(wù)部門結(jié)賬后進(jìn)行業(yè)務(wù)結(jié)賬。統(tǒng)計(jì)部門審核各部門業(yè)務(wù)臺賬并生成統(tǒng)計(jì)臺賬，確認(rèn)無誤后，從統(tǒng)計(jì)臺賬提取數(shù)據(jù)生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表:《____年____月工傷保險情況》（表10-1）、《建筑業(yè)參加工傷保險情況》（表10-2）、《參加工傷保險人員及基金征繳情況》（表10-3）、《享受工傷保險待遇情況》（表10-4）和《工傷保險醫(yī)療及康復(fù)預(yù)防費(fèi)用情況》（表10-5）及省級統(tǒng)計(jì)報(bào)表等。

每月前3個工作日，統(tǒng)計(jì)部門從生產(chǎn)庫統(tǒng)計(jì)臺賬中導(dǎo)出數(shù)據(jù)到統(tǒng)計(jì)報(bào)表軟件，打印同級統(tǒng)計(jì)月報(bào)；每季首月前10個工作日，打印同級統(tǒng)計(jì)季報(bào)；次年首月前15個工作日，打印同級統(tǒng)計(jì)年報(bào)。

第六十五條 工傷保險精算包括工傷保險年度精算分析、專項(xiàng)精算分析和其他日常測算分析等。

在工傷保險費(fèi)率和待遇水平等進(jìn)行調(diào)整時，業(yè)務(wù)部門應(yīng)開展專項(xiàng)精算分析，支持政策決策，評估風(fēng)險與效率。

精算部門制定精算工作方案，采集精算數(shù)據(jù)，建立精算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫和運(yùn)行數(shù)據(jù)庫，建立相關(guān)模型并設(shè)定合理的參數(shù)假設(shè)，開展精算分析工作。

第十二章 權(quán)益記錄

權(quán)益記錄包括個人權(quán)益記錄、權(quán)益查詢、業(yè)務(wù)檔案管理等內(nèi)容。

第六十六條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)提供工傷保險個人權(quán)益查詢渠道，通過手機(jī)APP、贛服通、自助終端、網(wǎng)站等方式為參加工傷保險的職工提供繳費(fèi)記錄和待遇記錄查詢服務(wù)。

參保職工需要書面查詢個人權(quán)益記錄的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《社會保險個人權(quán)益記錄管理辦法》提供。

第六十七條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向社會公布工傷保險參保情況等信息。參保個人《____年度江西省社會保險個人權(quán)益記錄單》（表11-1）可通過國家公共服務(wù)平臺、江西人社手機(jī)APP、贛服通等多種渠道進(jìn)行查詢。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對工傷職工的個人權(quán)益記錄承擔(dān)保密責(zé)任，不得違法泄露。

第十三章 統(tǒng)籌管理

統(tǒng)籌管理主要包括預(yù)算管理、運(yùn)行監(jiān)管、目標(biāo)考核、統(tǒng)籌審批、業(yè)務(wù)授權(quán)等內(nèi)容。

第六十八條 各縣（市、區(qū)）社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月5日生成待遇發(fā)放計(jì)劃匯總表，經(jīng)本級審核確認(rèn)后上傳至設(shè)區(qū)市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)設(shè)區(qū)市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總審核通過后上傳到省級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工傷保險處匯總審核，審核通過后提交省級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金財(cái)務(wù)處依流程審批撥付。

第六十九條 省和設(shè)區(qū)市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月業(yè)務(wù)期結(jié)束后根據(jù)繳費(fèi)基數(shù)核定、征繳情況和人員增減變化等相關(guān)信息，分別生成《工傷保險費(fèi)核定匯總表》（表12-1），由待遇支付和財(cái)務(wù)部門留存。

第七十條 省級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)綜合考慮各市城鎮(zhèn)從業(yè)人員總量及當(dāng)年新增就業(yè)人員數(shù)量等情況編制參保人數(shù)年度計(jì)劃。每年初按照以支定收、收支平衡的原則，根據(jù)上年度全省基金收支情況和本年度基金收支預(yù)算，編制全省年度征繳計(jì)劃，擴(kuò)面征繳計(jì)劃經(jīng)省社會保險行政部門同意后下達(dá)各設(shè)區(qū)市。設(shè)區(qū)市將省確定的擴(kuò)面征繳計(jì)劃分解下達(dá)所轄縣（市、區(qū)）。

第七十一條 建立健全省級統(tǒng)籌運(yùn)行分析指標(biāo)體系。各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依托信息系統(tǒng)，開展政策實(shí)施和基金運(yùn)行實(shí)時監(jiān)測工作，分析基金收支影響因素和變化趨勢，為省級統(tǒng)籌宏觀決策提供數(shù)據(jù)支撐和風(fēng)險預(yù)警。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)進(jìn)行省級統(tǒng)籌業(yè)務(wù)調(diào)度，在信息系統(tǒng)建立單位登記臺賬、人員登記臺賬、應(yīng)征臺賬、實(shí)征臺賬、工傷人員臺賬、支付臺賬等六類臺賬實(shí)時查詢、業(yè)務(wù)檢測和統(tǒng)計(jì)查詢分析功能，上級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以查詢、監(jiān)測下級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)和臺賬數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)全省業(yè)務(wù)辦公自動化和網(wǎng)絡(luò)化。

第七十二條 設(shè)區(qū)市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)數(shù)據(jù)庫信息的維護(hù)、管理和更正。參保人員的歷史數(shù)據(jù)等涉及待遇支付的重要信息修改，需在系統(tǒng)內(nèi)填報(bào)運(yùn)維申請，由業(yè)務(wù)部門會同精算部門審核后，逐級上報(bào)省級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)修改。

第七十三條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立異常業(yè)務(wù)審查和處理機(jī)制。對疑似違規(guī)辦理的業(yè)務(wù)，發(fā)出異常業(yè)務(wù)預(yù)警，進(jìn)行核查處理。根據(jù)內(nèi)部監(jiān)督記錄和有關(guān)證據(jù)提出整改意見，按程序報(bào)批后送相關(guān)流程執(zhí)行，并跟蹤監(jiān)督。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立業(yè)務(wù)糾錯機(jī)制。當(dāng)發(fā)生業(yè)務(wù)經(jīng)辦錯誤，需要回退糾錯時，對出錯原因、錯誤類型、責(zé)任人等進(jìn)行記錄。按審批程序進(jìn)行回退業(yè)務(wù)糾錯處理。

上一級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定有權(quán)要求下級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)糾正錯誤辦理的業(yè)務(wù)。

第十四章 附 則

第七十四條 工傷保險繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)繳納業(yè)務(wù)已移交稅務(wù)部門管理，職責(zé)移交前涉及到申報(bào)繳納管理業(yè)務(wù)的參照執(zhí)行。

第七十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠通過電子證照共享方式對關(guān)聯(lián)信息進(jìn)行查詢、核驗(yàn)的，免提交相關(guān)實(shí)體證照或紙質(zhì)復(fù)印件。

第七十六條 本規(guī)程自2024年1月1日起施行，《關(guān)于印發(fā)〈江西省工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程〉的通知》（贛人社發(fā)〔2020〕3號）同時廢止。