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內蒙古自治區工傷保險跨省異地就醫直接結算經辦規程

第一章　總　　則

第二章　備案管理

第三章  就醫管理

第四章  預付金管理

第五章　就醫費用結算

第六章　費用清算

第七章　信息管理

第八章　稽核監督

第九章　附　　則

第一章　總　　則

第一條 為落實《國務院關于加快推進政務服務“跨省通辦”的指導意見》（國辦發〔2020〕35號）等文件有關要求，推進工傷保險跨省異地就醫費用直接結算，規范異地就醫管理，提高服務水平，保障工傷職工權益，結合自治區實際，制定本規程。

第二條 本規程適用于自治區工傷保險跨省異地就醫費用直接結算經辦管理服務工作。

第三條 符合條件的工傷職工在自治區行政區域以外的工傷保險協議醫療機構、康復機構和輔助器具配置機構（以下統稱協議機構）發生的無第三方責任住院醫療、住院康復和輔助器具配置（含更換，下同）等合規跨省異地就醫費用，可以按照本規程的規定直接結算。

第四條 參加工傷保險并已完成工傷認定、工傷復發確認、工傷康復確認或輔助器具配置確認，同時按規定完成跨省異地就醫備案登記的異地轉診轉院、異地長期居住、常駐異地工作的工傷職工，可以申請跨省異地就醫費用的直接結算：

（一）異地轉診轉院工傷職工：指因醫療條件所限需要轉診轉院到自治區行政區域以外就醫的工傷職工；

（二）異地長期居住工傷職工：指在自治區行政區域外長期居住生活的工傷職工；

（三）常駐異地工作工傷職工：指被用人單位長期派駐至自治區行政區域外工作的工傷職工。

外省工傷職工按照當地有關規定，憑跨省異地就醫的有效備案可在自治區開通跨省結算協議機構開展直接結算。

第五條 自治區建立統一的跨省異地就醫管理系統，采取接口模式實現與全國工傷保險跨省異地就醫結算系統（以下簡稱工傷保險異地就醫系統）對接，為各地開展跨省異地就醫直接結算提供支撐。

第六條 跨省異地就醫直接結算工作實行統一管理、分級負責。自治區人力資源社會保障部門負責跨省異地就醫工作的統籌協調、組織實施和業務規范，負責跨省異地就醫費用清分和財務管理；盟市人力資源社會保障部門負責審核、確認和結算工傷職工跨省異地就醫相關費用，組織本地協議機構接口改造并提供跨省異地就醫服務；自治區財政部門負責跨省異地就醫預付金、清算資金的收付款及對賬工作。

第七條 跨省異地就醫費用工傷保險基金支付部分在各省間實行先預付后清算，預付資金來源于自治區工傷保險基金。

第八條 各地要優化經辦流程，簡化辦事程序，暢通信息化渠道，提高服務質量，確保業務經辦規范、便捷、高效、優質。

第二章　備案管理

第九條 工傷保險跨省異地就醫直接結算實行備案管理制。參保地經辦機構應當為工傷職工提供便捷的線上及線下備案渠道，及時辦理工傷職工提出的備案申請并依法告知審核結果。

第十條 參保地經辦機構應按規定為工傷職工辦理備案手續，并分別審核以下材料：

（一）異地轉診轉院工傷職工：《工傷保險跨省異地就醫（康復）直接結算備案表》（見附件1）、協議機構轉診轉院意見；

（二）異地長期居住（工作）工傷職工：《工傷保險跨省異地就醫（康復）直接結算備案表》（見附件1）、異地長期居住佐證材料或常駐異地工作佐證材料；

（三）異地配置輔助器具工傷職工：《工傷保險跨省異地配置輔助器具直接結算備案表》（見附件2），并根據三種情形分別提供協議機構轉診轉院意見、異地長期居住或常駐異地工作佐證材料。

第十一條 異地長期居住（工作）人員和跨省轉診轉院工傷職工向參保地辦理異地就醫登記備案。異地長期居�。üぷ鳎┤藛T備案有效期為1年，跨省轉診轉院工傷職工備案有效期為3個月。異地長期居�。üぷ鳎┑墓�傷職工應當合理有序就醫，變更或取消備案時限原則上為6個月。備案有效期結束后仍有跨省異地就醫需求的，需重新辦理登記備案。

第十二條 參保地經辦機構在為工傷職工辦理備案時原則上直接備案到就醫地市或直轄市。工傷職工完成備案后，可在就醫地開通的所有跨省異地就醫直接結算協議機構享受住院醫療費用、住院康復費用或輔助器具配置費用直接結算服務。

第十三條 工傷職工辦理異地就醫備案后，備案有效期內，可在就醫地多次就診并享受跨省異地就醫直接結算服務。備案有效期內已辦理入院手續的，不受備案有效期限制，可正常直接結算相關費用。

跨省異地長期居住（工作）人員在備案有效期內確需回參保地就醫的，可以在參保地享受工傷保險醫療費用結算服務，執行參保地有關政策。

第十四條 參保地經辦機構應按規定及時辦理工傷職工提出的備案申請，對于符合備案條件的，原則上應在5個工作日內辦理完畢并告知申請人。對于備案材料不齊全的，應一次性告知需補正的材料；對于不符合備案條件的，應將備案結論告知申請人。經辦機構應在辦理完成后，及時將辦理結果回傳至工傷保險異地就醫系統。

第十五條 已完成異地長期居�。üぷ鳎﹤浒傅墓�傷職工，居�。üぷ鳎┑氐刃畔�發生變更，或結束異地長期居�。üぷ鳎┑�，應及時辦理信息變更或取消備案。經辦機構應在辦理完成后，及時將辦理結果上傳至工傷保險異地就醫系統。

第十六條工傷職工未按規定完成備案登記或在就醫地非跨省異地就醫直接結算協議機構發生的醫療費用，不予直接結算。

第三章 就醫管理

第十七條 確定跨省異地就醫直接結算協議機構時，各地應按照合理分布、逐步納入的原則，在本地工傷保險服務協議機構范圍內選擇。自治區級經辦機構應將確定后的跨省異地就醫直接結算協議機構名單及時上報工傷保險異地就醫系統，納入全國跨省異地就醫直接結算協議機構庫動態管理。

協議機構發生新增、中止或終止協議、停業或歇業等情形的，各地經辦機構應及時上報自治區級經辦機構，由自治區級經辦機構上報工傷保險異地就醫系統并更新協議機構庫。

第十八條 工傷職工在就醫地跨省異地就醫直接結算協議機構就醫時，應主動表明身份，出示社會保障卡（含電子社保卡，下同）等有效身份憑證，遵守就醫地就醫流程和服務規范。

就醫地協議機構應當為異地就醫工傷職工提供與本地工傷職工同等的醫療、康復和輔助器具配置服務。就醫地經辦機構負責具體審核在本地區發生的異地就醫住院醫療、住院康復和輔助器具配置費用。

第四章 預付金管理

第十九條 預付金是參保省預付給就醫省用于支付參保省異地就醫工傷職工就醫費用的資金，資金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

跨省異地就醫費用工傷保險基金支付部分，采用由參保省工傷保險基金預付后，按年度與就醫省進行統一清算的方式。原則上根據上年度工傷保險跨省異地就醫結算資金季平均值的兩倍核定年度預付金額度，按年調整。就醫省可調劑使用各參保省的預付金。

第二十條 預付金初始額度為可支付半年資金，自治區根據往年跨省異地就醫工傷保險基金支付金額并結合政策實施后釋放效應預估上報，由部級經辦機構核定生成《____�。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫預付金付款通知書》（見附件3）、《____�。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫預付金收款通知書》（見附件4），自治區級經辦機構在工傷保險異地就醫系統下載后按規定通知自治區財政部門付款和收款。

第二十一條 每年1月底前，部級經辦機構根據上年結算資金季度平均值的兩倍核定各省級經辦機構本年度應付、應收預付金，生成《全國工傷保險跨省異地就醫預付金額度調整明細表》（見附件5），出具《____�。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫預付金額度調整付款通知書》（見附件6）、《____�。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫預付金額度調整收款通知書》（見附件7），通過工傷保險異地就醫系統進行發布。

第二十二條 年度調整時，就醫省應收參保省預付金額度低于上年額度的，應返還參保省相應資金，返還資金列入本年度就醫省跨省異地就醫預付金額度調整付款通知書，并在對應參保省名稱前加注“*”。

參保省應收就醫省返還的資金列入本年度參保省跨省異地就醫預付金額度調整收款通知書，并在對應就醫省名稱前加注“*”。

第二十三條 自治區級經辦機構通過工傷保險異地就醫系統接收預付金額度調整付款通知書，應于5個工作日內提交自治區財政部門。自治區財政部門按規定對自治區級經辦機構提交的付款通知書和用款申請計劃審核后，在10個工作日內進行劃款。自治區財政部門劃撥預付金時，注明業務類型（預付金或清算資金），完成劃撥后5個工作日內將劃撥信息反饋到自治區級經辦機構。

第二十四條 自治區級經辦機構完成付款確認時，應在工傷保險異地就醫系統內反饋付款銀行類別、交易流水號和交易日期等信息，確保信息真實、準確，原則上應于每年2月底前完成年度預付金調整額度的收付款工作。

第二十五條 實行預付金預警和調增機制。預付金使用率為預警指標，是指異地就醫季度清算資金占預付金的比例。當參保省的預付金使用率達到70%時，為黃色預警；預付金使用率達到80%及以上時，為紅色預警，就醫省可啟動針對該參保省的預付金緊急調增流程。

第二十六條 當預付金使用率出現紅色預警時，就醫地省級經辦機構可在當期清算簽章之日起3個工作日內登錄工傷保險異地就醫系統向部級經辦機構提出預付金額度調增申請。部級經辦機構收到申請后，結合就醫省與參保省本期及往期清算資金量，對就醫地省級經辦機構提出調增的額度進行審核確認，并向參保地和就醫地省級經辦機構分別下發《____省（區、市）工傷保險跨省異地就醫預付金額度緊急調增付款通知書》（見附件8）、《____�。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫預付金額度緊急調增收款通知書》（見附件9）。

原則上就醫省每季度最多提出1次緊急調增申請，每次申請最高額度為本季度待與協議機構月結金額的兩倍。

第二十七條 自治區級經辦機構接到部級經辦機構下發的預付金額度緊急調增通知書后，應于5個工作日內提交自治區財政部門。自治區財政部門按規定對自治區級經辦機構提交的付款通知書和用款申請計劃審核后，在10個工作日內完成預付金緊急調增資金的撥付。原則上預付金緊急調增額度應于下期清算前完成撥付。

第二十八條 自治區財政部門按規定在完成預付金額度及調增資金的付款和收款后，5個工作日內將劃撥及收款信息反饋到自治區級經辦機構，自治區級經辦機構同時向部級經辦機構反饋到賬信息。

第二十九條 經辦機構應當在“暫付款”科目下設置“異地就醫預付金”明細科目，并在該明細科目下按照預付對方地區進行明細核算，核算參保地區向就醫地區劃撥的跨省異地就醫預付資金。反映非省級經辦機構向上級經辦機構上解的本級跨省異地就醫預付金，參保地區省級經辦機構向就醫地區省級經辦機構撥付的省本級跨省異地就醫預付金，以及參保地區各級經辦機構收到退回的歸屬本級基金的跨省異地就醫預付金。

經辦機構應當在“暫收款”科目下設置“異地就醫預付金”“異地就醫清算資金”“異地就醫資金”明細科目，其中，“異地就醫預付金”“異地就醫清算資金”明細科目分別用于核算參保地區上級經辦機構收到下級經辦機構歸集的異地就醫預付金、清算資金，“異地就醫資金”明細科目用于核算就醫地區接收參保地區劃撥的異地就醫預付金和清算資金。

第五章　就醫費用結算

第三十條 就醫費用結算是指就醫地經辦機構與本地協議機構對異地就醫費用審核和對賬確認后，按協議或有關規定向協議機構支付費用的行為。就醫費用對賬是指就醫地經辦機構與協議機構就住院工傷醫療、住院工傷康復以及輔助器具配置費用確認工傷保險基金支付金額的行為。

第三十一條 異地就醫工傷職工直接結算的住院工傷醫療費和住院工傷康復費，執行就醫地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準、工傷康復服務項目（以下簡稱就醫地目錄）等有關規定。輔助器具配置執行參保地輔助器具配置目錄有關規定。

住院伙食補助費和因異地轉診轉院發生的到統籌區外就醫所需的交通食宿費等執行參保地政策。

第三十二條 外省工傷職工到自治區就醫（康復）的，在辦理入院登記時，協議機構經辦人員應核對工傷職工身份信息和備案信息。職工出院時，再次核對身份信息和備案信息，通過自治區工傷保險信息系統（以下簡稱自治區系統）完成聯網結算后，在5個工作日內將職工基本信息、醫療機構信息、臨床診斷、治療明細和結算等信息通過自治區系統上傳至工傷保險異地就醫系統。

對于住院康復的工傷職工，原則上協議機構還應在出院結算前上傳康復方案至工傷保險異地就醫系統。自治區工傷職工到區外就醫（康復）的，按照國家和就醫地相關規定進行醫療（康復）費用出院結算。

第三十三條 外省工傷職工到自治區配置輔助器具的，協議機構經辦人員應核對工傷職工身份信息、備案信息和配置費用核付通知單后提供配置服務。通過自治區系統完成聯網結算后，在5個工作日內將結算信息通過自治區系統上傳至工傷保險異地就醫系統。

第三十四條 就醫地經辦機構應及時對各協議機構上月發生的跨省異地就醫結算費用進行審核和對賬確認，并與協議機構進行月度結算。

就醫地經辦機構通過自治區系統完成費用審核和對賬確認后，在每月20日前將月度結算信息及時上傳至工傷保險異地就醫系統。

第三十五條 就醫地對于工傷職工住院治療（配置）過程跨自然年度的，應以出院結算日期為結算時點，按一筆費用整體結算。

第三十六條跨省異地就醫發生的住院工傷醫療、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用由就醫地經辦機構按照規定進行審核，對治療非工傷所發生的費用、就醫中發生的超標準超目錄范圍和不符合診療常規的費用及其他違反工傷保險有關規定的費用，按協議規定予以扣除，并上傳至工傷保險異地就醫系統。

第三十七條 工傷職工異地就醫備案后，因結算網絡系統、就醫憑證等故障導致無法直接結算的，相關費用回參保地按參保地規定手工報銷。參保地手工報銷前，應切實履行審查職責，核實工傷職工是否已在就醫地直接結算，杜絕重復報銷。

第六章　費用清算

第三十八條 跨省異地就醫費用清算是指各省間確認有關跨省異地就醫費用的應收或應付金額，據實劃撥的過程。

第三十九條 工傷保險異地就醫系統根據就醫地經辦機構與協議機構對賬確認后的費用，于每季度末月21日自動生成《全國工傷保險跨省異地就醫費用清算表》（見附件11）、《____省（區、市）工傷保險跨省異地就醫應付費用清算表》（見附件12）、《_____�。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫支付明細表》（見附件12-1）、《_____省(區、市）工傷保險跨省異地就醫基金審核扣款明細表》（見附件12-2）、《____�。▍^、市）跨省異地就醫應收醫療費用清算表》（見附件13），自治區級經辦機構通過工傷保險異地就醫系統查詢、下載各地上述清算信息，并將結算數據分發給各地經辦機構進行審核、確認。自治區級經辦機構匯總各地數據后在工傷保險異地就醫系統中核對，于每季度末月25日前完成確認。

第四十條 部級經辦機構于每季度次月底前根據確認后的《全國工傷保險跨省異地就醫費用清算表》，生成《____�。▍^、市）跨省異地就醫費用付款通知書》（見附件14）、《____�。▍^、市）跨省異地就醫費用收款通知書》（見附件15），在工傷保險異地就醫系統發布。

第四十一條 自治區級經辦機構通過工傷保險異地就醫系統接收《____�。▍^、市）跨省異地就醫費用付款通知書》《____省（區、市）跨省異地就醫費用收款通知書》后，于5個工作日內提交自治區財政部門，自治區財政部門對自治區級經辦機構提交的付款通知書和用款申請計劃審核后10個工作日內向就醫地省級財政部門劃撥資金。自治區財政部門在完成清算資金撥付、收款后，在5個工作日內將劃撥及收款信息反饋自治區級經辦機構，自治區級經辦機構向部級經辦機構反饋到賬信息。原則上，當期清算資金應于下期清算前完成撥付。

第四十二條 原則上，當季跨省異地就醫直接結算費用應于下季度第二月月底前完成收、付款，收、付款延期最長不超過1個季度。當年跨省異地就醫直接結算費用，最晚應于次年第一季度清算完畢。

第七章　信息管理

第四十三條 各地要加快推進本地區協議機構聯網結算，建立與協議機構的聯網結算通道。已實現工傷就醫聯網結算的協議機構，通過接口模式接入全國工傷保險異地就醫系統。

第四十四條 社保卡（含電子社�？ǎ┦枪�傷職工跨省異地就醫直接結算的身份憑證。協議機構應支持跨省異地就醫工傷職工持社會保障卡直接結算住院醫療費用、住院康復費用和異地輔助器具配置費用。

第四十五條 依托國家社會保險公共服務平臺、人社政務服務平臺、掌上12333APP、電子社�？ǖ热珖�統一服務入口，提供參保工傷職工跨省異地就醫備案申請、協議機構查詢、工傷保險跨省異地就醫明細查詢等公共服務。各級經辦機構、工傷保險協議機構應及時向工傷保險異地就醫系統上傳有關信息，確保工傷保險異地就醫系統信息及時、準確。

第八章　稽核監督

第四十六條 跨省異地就醫醫療服務實行就醫地管理。就醫地經辦機構要將異地就醫工作納入協議管理范圍。各級經辦機構要指導和督促協議機構按照要求提供服務，及時傳輸工傷職工就醫、結算及其他相關信息，確保信息真實準確，不得篡改作假。

第四十七條 各級經辦機構應當建立異地就醫工傷職工的投訴舉報渠道，及時受理投訴并將結果告知投訴人。對查實的重大違法違規行為按相關規定執行，并上報自治區級經辦機構。

第四十八條 各級經辦機構發現異地就醫工傷職工有嚴重違規行為的，應暫停其直接結算，同時逐級上報上級經辦機構，由部級經辦機構協調參保地經辦機構按照相關規定進行處理。

就醫地經辦機構應協助參保地經辦機構進行醫療票據核查等工作，保證費用的真實性，防范和打擊偽造票據等騙取工傷保險基金行為。

第四十九條 各級經辦機構加強稽核檢查，適時組織以大額、高頻次、備案期間備案地和參保地雙向支出為重點，通過巡查檢查、交叉互查、第三方評審等方式，開展跨省異地就醫稽核工作。因費用審核、資金撥付和違規處理等發生的爭議及糾紛，經自治區級經辦機構上報，由部級經辦機構負責協調處理。

第五十條各級經辦機構應加強跨省異地就醫直接結算運行監控和費用審核，健全工傷保險基金運行風險評估預警機制，定期開展跨省異地就醫直接結算運行分析。

第九章　附　　則

第五十一條 跨省異地就醫業務檔案由參保地經辦機構和就醫地經辦機構按其辦理的業務分別保管。

第五十二條 各級經辦機構應按照服務便民原則，做好政策宣傳和就醫指作，依托公共服務網站、經辦服務大廳等公布辦事指南，供工傷職工跨省異地就醫時使用。

第五十三條本規程自2024年4月1日起實施。今后，法律法規、國家和自治區另有規定的，從其規定。