市人社局市財政局市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)《天津市工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)經(jīng)辦管理辦法》的通知

津人社辦發(fā)〔2024〕10號

各區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生健康委員會，市社會保險基金管理中心，有關(guān)單位：

為進(jìn)一步規(guī)范本市工傷保險異地就醫(yī)管理，做好工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作，現(xiàn)將《天津市工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)經(jīng)辦管理辦法》印發(fā)給你們，并就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、自2024年4月1日起，選擇本市部分工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)啟動工傷保險跨省市異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)，實(shí)行工傷人員持社會保障卡（含電子社會保障卡）直接結(jié)算跨省異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療費(fèi)用、住院康復(fù)費(fèi)用和輔助器具配置費(fèi)用。試點(diǎn)期限為一年。

二、工傷保險異地就醫(yī)直接結(jié)算工作是落實(shí)國務(wù)院“跨省通辦”、人社信息化便民服務(wù)創(chuàng)新提升行動要求的重要任務(wù)，各相關(guān)部門要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)。市人社部門牽頭做好試點(diǎn)情況總結(jié)和報送工作。各級社會保險經(jīng)辦部門扎實(shí)組織試點(diǎn)實(shí)施工作，加強(qiáng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，及時研究解決工作中的問題，不斷完善工作措施，確保試點(diǎn)工作穩(wěn)妥推進(jìn)。市財政部門按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)資金，合理安排工作經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符，按職責(zé)落實(shí)好資金管理相關(guān)工作。各級衛(wèi)生健康部門要指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極配合落實(shí)跨省異地就醫(yī)各項(xiàng)任務(wù)，提高服務(wù)能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。

市人社局

市財政局

市衛(wèi)生健康委

2024年4月1日

天津市工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)經(jīng)辦管理辦法

第一章　總　則

第一條 為貫徹落實(shí)《人力資源社會保障部財政部國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》（人社部發(fā)〔2024〕11號）要求，進(jìn)一步規(guī)范本市工傷保險異地就醫(yī)管理，做好工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市工傷職工在異地就醫(yī)（工傷醫(yī)療、康復(fù)、配置或更換輔助器具，下同）備案管理、費(fèi)用結(jié)算和異地工傷職工在本市就醫(yī)（工傷住院醫(yī)療、住院康復(fù)、配置或更換輔助器具，下同）費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

第三條 符合條件的本市工傷職工在異地已開通工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)（以下簡稱直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)）就醫(yī)，或異地工傷職工在本市直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的無第三方責(zé)任住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復(fù)和輔助器具配置（含更換，下同）等合規(guī)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用，可以按照本辦法的規(guī)定直接結(jié)算（工傷職工只需向協(xié)議機(jī)構(gòu)支付應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用）。

本市工傷職工在異地就醫(yī)發(fā)生的門診工傷醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用、未直接結(jié)算的住院工傷醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用、輔助器具配置費(fèi)用等合規(guī)跨省異地就醫(yī)墊付費(fèi)用（以下簡稱未直接結(jié)算墊付費(fèi)用），以及住院期間的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、轉(zhuǎn)異地工傷醫(yī)療或康復(fù)發(fā)生的統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)交通食宿費(fèi)，按照本市有關(guān)規(guī)定墊付報銷。

第四條 參加本市工傷保險并已辦理工傷登記的以下工傷職工，可以申請跨省異地就醫(yī)：

（一）異地長期居�。üぷ鳎┕�傷職工：指在異地長期居住生活或被用人單位長期派駐異地工作半年（含）及以上，需要在居�。üぷ鳎┑鼐歪t(yī)的工傷職工。

（二）異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工：指因本市協(xié)議機(jī)構(gòu)限于醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備不能診治或配置，需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到異地就醫(yī)的工傷職工。

第五條 異地工傷職工在本市直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)住院工傷醫(yī)療或康復(fù)，通過本市工傷保險支付系統(tǒng)以接口模式接入全國工傷保險異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)（以下簡稱全國工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)）開展跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算；在本市直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)配置或更換輔助器具，暫以登錄模式通過全國工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)開展跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，逐步向接口模式過渡。

第六條 本市工傷保險跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)工作實(shí)行統(tǒng)一管理、分級負(fù)責(zé)。

市社會保險基金管理中心（以下簡稱市社保中心）負(fù)責(zé)跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦管理系統(tǒng)信息化建設(shè)，并與全國工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)對接，實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)登記備案、直接結(jié)算信息電子化傳遞；按照國家有關(guān)要求并結(jié)合本市實(shí)際，確定本市直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)，并與其簽訂相關(guān)服務(wù)協(xié)議；組織、指導(dǎo)各區(qū)社保分中心開展跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)；向本市直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)撥付異地工傷職工就醫(yī)直接結(jié)算的工傷保險基金支付費(fèi)用；協(xié)調(diào)市財政部門及時劃撥跨省異地就醫(yī)資金；協(xié)調(diào)解決跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦工作中的有關(guān)問題。

各區(qū)社保分中心負(fù)責(zé)受理、審核本市工傷職工通過分中心窗口線下或通過天津人社單位網(wǎng)廳、個人網(wǎng)廳、天津人力社保APP（以下統(tǒng)稱本市社保服務(wù)平臺）或國家社會保險公共服務(wù)平臺、人社政務(wù)服務(wù)平臺、掌上12333APP、電子社會保障卡等全國統(tǒng)一服務(wù)入口（以下統(tǒng)稱國家社保平臺）線上申請辦理跨省異地就醫(yī)備案登記；受理、審核異地工傷職工在本市直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的直接結(jié)算費(fèi)用，并將本市直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)為異地工傷職工提供住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復(fù)、輔助器具配置直接結(jié)算服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理；受理、審核本市工傷職工申報跨省異地就醫(yī)未直接結(jié)算墊付費(fèi)用、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)和統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)交通食宿費(fèi)。

第二章　備案管理

第七條 工傷職工跨省異地就醫(yī)實(shí)行備案管理制，工傷職工應(yīng)在跨省異地就醫(yī)前辦理備案登記。

本市工傷職工可通過國家社保平臺，按照平臺有關(guān)要求線上辦理跨省異地就醫(yī)備案登記；也可按照本辦法的規(guī)定，通過本市社保服務(wù)平臺線上辦理跨省異地就醫(yī)備案登記，或到本市任一區(qū)社保分中心窗口線下辦理。

第八條 工傷職工通過本市社保服務(wù)平臺線上或到社保分中心窗口線下申請辦理跨省異地就醫(yī)備案登記，需提供以下申報材料：

（一）異地長期居住工傷職工：

1．《天津市工傷保險跨省異地就醫(yī)備案表》（見附件1，以下簡稱《跨省異地就醫(yī)備案表》）。

2．異地長期居住佐證材料：居住地為戶籍所在地的提供戶籍相關(guān)材料，居住地為非戶籍所在地的提供居住證、村（居）委會證明等長期居住佐證材料。

3．其他申報材料：工傷職工近親屬申請辦理的，須提供其有效身份證件和與工傷職工的關(guān)系佐證材料；工傷職工委托他人申請的，須提供授權(quán)委托書。

（二）常駐異地工作工傷職工：

1．《跨省異地就醫(yī)備案表》。

2．常駐異地工作佐證材料：參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、勞動合同等。

3．其他申報材料：工傷職工近親屬申請辦理的，須提供其有效身份證件和與工傷職工的關(guān)系佐證材料；工傷職工委托他人申請的，須提供授權(quán)委托書。

（三）異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工：

1．《跨省異地就醫(yī)備案表》（需本市工傷協(xié)議三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)或輔助器具配置機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見）。

2．其他申報材料：工傷職工近親屬申請辦理的，須提供其有效身份證件和與工傷職工的關(guān)系佐證材料；工傷職工委托他人申請的，須提供授權(quán)委托書。

第九條 工傷職工辦理備案時原則上直接備案到就醫(yī)地市或直轄市。工傷職工完成備案后，備案有效期內(nèi)可在就醫(yī)地所有直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)享受住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復(fù)或輔助器具配置費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)。

異地長期居�。üぷ鳎┕�傷職工在辦理備案登記時，也可同時自愿選擇備案登記1-2家就醫(yī)地尚未開通工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療、康復(fù)或輔助器具配置機(jī)構(gòu)（以下簡稱非直接結(jié)算機(jī)構(gòu)），作為本人在就醫(yī)地直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)不能充分滿足工傷醫(yī)療、康復(fù)或輔助器具配置需要的補(bǔ)充，且備案登記的非直接結(jié)算機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)為就醫(yī)地工傷協(xié)議或醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

第十條 工傷職工通過國家社保平臺或本市社保服務(wù)平臺線上申請辦理跨省異地就醫(yī)備案登記，社保分中心應(yīng)在5個工作日內(nèi)審核完畢，工傷職工可通過申請平臺線上查詢備案審核結(jié)果；工傷職工到社保分中心窗口線下申請辦理跨省異地就醫(yī)備案登記，社保分中心應(yīng)即時審核，并將審核結(jié)果告知申請人。

對于申報材料不齊全的，應(yīng)一次性告知需補(bǔ)正的材料。

第十一條 異地長期居�。üぷ鳎┽t(yī)療備案有效期為1年、康復(fù)備案有效期為停工留薪期內(nèi)或經(jīng)鑒定的職業(yè)康復(fù)天數(shù)內(nèi)且最多不超過1年；異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療備案有效期為60天、康復(fù)備案有效期為停工留薪期內(nèi)或經(jīng)鑒定的職業(yè)康復(fù)天數(shù)內(nèi)且最多不超過60天。

備案有效期內(nèi)，工傷職工可在備案就醫(yī)地所有直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)和備案登記的非直接結(jié)算機(jī)構(gòu)多次就醫(yī)。備案有效期內(nèi)已辦理異地工傷醫(yī)療或康復(fù)入院手續(xù)的，本次住院出院時間不受備案有效期限制。備案有效期結(jié)束后仍有異地工傷醫(yī)療或康復(fù)需求的，需重新辦理備案登記。

備案有效期內(nèi)，工傷職工因死亡、解除勞動關(guān)系或中斷繳納工傷保險費(fèi)喪失工傷醫(yī)療（康復(fù)）待遇資格的，備案有效期終止或中止；恢復(fù)繳納工傷保險費(fèi)的，備案有效期恢復(fù)。

第十二條 異地配置輔助器具備案有效期為60天。備案有效期內(nèi)，工傷職工可在備案就醫(yī)地所有直接結(jié)算協(xié)議配置機(jī)構(gòu)或備案登記的非直接結(jié)算配置機(jī)構(gòu)配置或更換輔助器具。

備案有效期內(nèi)未配置或更換輔助器具，且備案有效期結(jié)束后仍有異地或轉(zhuǎn)異地配置需求的，需重新辦理備案登記。

第十三條 異地長期居住（工作）工傷職工，備案有效期內(nèi)居�。üぷ鳎┑亍�備案登記的非直接結(jié)算機(jī)構(gòu)等信息發(fā)生變更，或結(jié)束異地長期居�。üぷ鳎┑�，應(yīng)及時辦理備案信息變更或取消備案。

第十四條 本市工傷職工跨省異地就醫(yī)備案登記、備案變更或取消備案及審核結(jié)果信息，及時上傳至全國工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)。

第十五條 工傷職工未按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案登記，或備案登記后未在備案就醫(yī)地直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)或備案登記的非直接結(jié)算機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的異地就醫(yī)費(fèi)用，工傷保險基金不予支付。確有緊急情況或不可抗力等原因，需向社保分中心補(bǔ)報申請并說明情況，經(jīng)核實(shí)后可按本市有關(guān)規(guī)定墊付報銷。

第三章　就醫(yī)管理與費(fèi)用結(jié)算

第十六條 工傷職工可通過國家社保平臺，實(shí)時查詢備案就醫(yī)地直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)信息。在備案就醫(yī)地直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)主動表明身份，出示社會保障卡（含電子社會保障卡，以下統(tǒng)稱社會保障卡）等有效身份憑證，遵守就醫(yī)地就醫(yī)流程和服務(wù)規(guī)范。

第一節(jié) 本市工傷職工在異地就醫(yī)管理

第十七條 本市工傷職工辦理異地醫(yī)療或康復(fù)備案登記后，備案有效期內(nèi)持社會保障卡在備案就醫(yī)地工傷醫(yī)療或康復(fù)，在直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用可聯(lián)網(wǎng)刷卡直接結(jié)算；發(fā)生的未直接結(jié)算墊付費(fèi)用，和在備案登記的非直接結(jié)算機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診或住院醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用，以及住院期間的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、轉(zhuǎn)異地醫(yī)療或康復(fù)發(fā)生的統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)交通食宿費(fèi)，可按本市有關(guān)規(guī)定墊付報銷。

第十八條 本市工傷職工辦理異地配置輔助器具備案登記后，備案有效期內(nèi)持社會保障卡、配置費(fèi)用核付通知單，在備案就醫(yī)地配置或更換輔助器具，在直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)生的配置費(fèi)用可直接結(jié)算；發(fā)生的未直接結(jié)算墊付費(fèi)用，或在備案登記的非直接結(jié)算機(jī)構(gòu)發(fā)生的墊付費(fèi)用，可按本市有關(guān)規(guī)定墊付報銷。

第十九條 本市工傷職工在備案地就醫(yī)直接結(jié)算的住院醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險診療項(xiàng)目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目等有關(guān)規(guī)定；直接結(jié)算的輔助器具配置費(fèi)用，執(zhí)行本市工傷職工輔助器具配置項(xiàng)目、最高支付限額和最低使用年限有關(guān)規(guī)定。屬于工傷保險支付范圍的費(fèi)用由直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，工傷保險支付范圍外的費(fèi)用由工傷職工負(fù)擔(dān)。

第二十條 本市工傷職工辦理跨省異地就醫(yī)備案登記后，備案有效期內(nèi)回本市就醫(yī)（工傷醫(yī)療、康復(fù)、配置或更換輔助器具）和費(fèi)用結(jié)算，按照本市工傷保險政策和經(jīng)辦管理規(guī)定執(zhí)行。

第二節(jié)  異地工傷職工在本市就醫(yī)管理

第二十一條 本市直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照工傷保險政策有關(guān)規(guī)定，為異地工傷職工提供與本市工傷職工同等的工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)，因傷施治，傷病分離管理，合理診療，合規(guī)配置。

第二十二條 異地工傷職工在本市直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)辦理工傷醫(yī)療或康復(fù)住院手續(xù)時，協(xié)議機(jī)構(gòu)通過刷社會保障卡核驗(yàn)工傷職工身份信息和跨省異地就醫(yī)備案信息，核驗(yàn)成功后為其辦理聯(lián)網(wǎng)住院；在本市直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)配置或更換輔助器具時，協(xié)議機(jī)構(gòu)通過全國工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)，核驗(yàn)工傷職工身份信息和跨省異地就醫(yī)備案信息，查驗(yàn)配置費(fèi)用核付通知單及配置項(xiàng)目、最高支付限額等信息后提供配置服務(wù)。

第二十三條 異地工傷職工在本市直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)住院醫(yī)療或康復(fù)，執(zhí)行本市工傷保險診療項(xiàng)目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目等有關(guān)規(guī)定；在本市直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)配置或更換輔助器具，執(zhí)行參保地輔助器具配置目錄有關(guān)規(guī)定。

第二十四條 異地工傷職工在本市直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)生的直接結(jié)算住院醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用、輔助器具配置費(fèi)用，由協(xié)議機(jī)構(gòu)協(xié)議管轄所屬區(qū)社保分中心負(fù)責(zé)審核。對于治療非工傷所發(fā)生的費(fèi)用、就醫(yī)中發(fā)生的超標(biāo)準(zhǔn)超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的費(fèi)用及其他違反工傷保險有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，按規(guī)定予以審核扣除。

第二十五條 異地工傷職工在本市直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)住院醫(yī)療或康復(fù)出院時，協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)再次核驗(yàn)工傷職工身份信息和備案信息，并在48小時內(nèi)與工傷職工完成費(fèi)用結(jié)算。屬于工傷保險基金支付的費(fèi)用由協(xié)議機(jī)構(gòu)墊付，超出工傷保險基金支付范圍的費(fèi)用由工傷職工負(fù)擔(dān)。

直接結(jié)算住院費(fèi)用明細(xì)和結(jié)算相關(guān)信息，及時上傳本市工傷支付系統(tǒng)。

第二十六條 社保分中心應(yīng)及時審核協(xié)議機(jī)構(gòu)上傳的直接結(jié)算住院醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用。應(yīng)由工傷保險基金支付的費(fèi)用，在社保分中心與協(xié)議機(jī)構(gòu)完成對賬確認(rèn)后，由市社保中心向協(xié)議機(jī)構(gòu)按月?lián)��?shí)撥付（按項(xiàng)目審核支付，不預(yù)留質(zhì)量保證金）。

相關(guān)費(fèi)用審核及月度結(jié)算信息，上傳至全國工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)。

第二十七條 異地工傷職工在本市直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)配置或更換輔助器具完成后，協(xié)議機(jī)構(gòu)通過全國工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)錄入配置信息，與工傷職工結(jié)算配置費(fèi)用。配置項(xiàng)目和最高支付限額內(nèi)應(yīng)由工傷保險基金支付部分費(fèi)用由協(xié)議機(jī)構(gòu)墊付；超出配置項(xiàng)目或最高支付限額部分費(fèi)用由工傷職工負(fù)擔(dān)。

第二十八條 本市直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)在與異地工傷職工完成配置費(fèi)用結(jié)算后，應(yīng)及時向社保分中心申報墊付的配置費(fèi)用相關(guān)材料。社保分中心通過全國工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)審核相關(guān)配置費(fèi)用，并將配置費(fèi)用及審核信息錄入本市工傷支付系統(tǒng)。應(yīng)由工傷保險基金支付的費(fèi)用，在社保分中心與協(xié)議機(jī)構(gòu)完成對賬確認(rèn)后，由市社保中心向協(xié)議機(jī)構(gòu)按月?lián)��?shí)撥付（不預(yù)留質(zhì)量保證金）。

協(xié)議機(jī)構(gòu)、社保分中心、市社保中心通過全國工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)完成對賬確認(rèn)及月度結(jié)算相關(guān)業(yè)務(wù)。

第二十九條 異地工傷職工在本市直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復(fù)、配置或更換輔助器具，因網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、就醫(yī)憑證等故障導(dǎo)致無法直接結(jié)算的，相關(guān)費(fèi)用回參保地按參保地規(guī)定手工報銷。本市直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)工傷職工需要，為其提供手工報銷所需材料。

第四章　預(yù)付金管理與費(fèi)用清算

第三十條 預(yù)付金是參保省預(yù)付給就醫(yī)省用于支付參保省異地就醫(yī)工傷職工就醫(yī)費(fèi)用的資金，資金�？顚Ｓ�，任何組織和個人不得侵占或者挪用。原則上根據(jù)上年度工傷保險跨省異地就醫(yī)結(jié)算資金季度平均值的兩倍核定年度預(yù)付金額度，按年調(diào)整。就醫(yī)省可調(diào)劑使用各參保省的預(yù)付金。

本市工傷職工跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用工傷保險基金支付部分，由本市向工傷職工就醫(yī)省先預(yù)付后清算，預(yù)付金來源于本市工傷保險基金；異地工傷職工在本市就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用工傷保險基金支付部分，由工傷職工參保省向本市先預(yù)付后清算。

第三十一條 預(yù)付金初始額度為可支付半年資金，根據(jù)往年跨省異地就醫(yī)工傷保險基金支付金額并結(jié)合政策實(shí)施后釋放效應(yīng)預(yù)估上報。預(yù)付金初始額度經(jīng)人力資源社會保障部社保中心核定確認(rèn)后，市社保中心通過全國工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)接收預(yù)付金收付款通知書，并在5個工作日內(nèi)，將《___省（區(qū)、市）工傷保險跨省異地就醫(yī)預(yù)付金付款通知書》（附件2）、《___�。▍^(qū)、市）工傷保險跨省異地就醫(yī)預(yù)付金收款通知書》（附件3）、《天津市工傷保險跨省異地就醫(yī)應(yīng)付明細(xì)表》（附件4），報請市財政部門付款和收款。

市財政部門對預(yù)付金付款業(yè)務(wù)進(jìn)行審核后，應(yīng)在收到市社保中心所提交通知書10個工作日內(nèi)，通過財政專戶向各就醫(yī)省市撥付預(yù)付金，劃撥時注明業(yè)務(wù)類型“預(yù)付金”。市財政部門完成預(yù)付金撥款后，在5個工作日內(nèi)將劃撥信息反饋到市社保中心。

市社保中心依據(jù)財政專戶付款、收款銀行回單等信息，在全國工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)進(jìn)行到賬確認(rèn)。

第三十二條 每年1月底，人力資源社會保障部社保中心根據(jù)上年結(jié)算資金季度平均值的兩倍核定各省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本年度應(yīng)付、應(yīng)收預(yù)付金，在全國工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)發(fā)布。

市社保中心接收《___省（區(qū)、市）工傷保險跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書》（附件5）、《___�。▍^(qū)、市）工傷保險跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整收款通知書》（附件6）。按照預(yù)付金初始額度流程手續(xù)和時間要求，市社保中心報請市財政部門付款和收款。原則上，應(yīng)于每年2月底前完成年度預(yù)付金調(diào)整額度的收付款工作。

年度調(diào)整時，就醫(yī)省應(yīng)收參保省預(yù)付金額度低于上年額度的，應(yīng)返還參保省相應(yīng)資金，返還資金列入本年度就醫(yī)省跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書，并在對應(yīng)參保省名稱前加注“*”。參保省應(yīng)收就醫(yī)省返還的資金列入本年度參保省跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整收款通知書，并在對應(yīng)就醫(yī)省名稱前加注“*”。

第三十三條 建立預(yù)付金預(yù)警和調(diào)增機(jī)制。預(yù)付金使用率為預(yù)警指標(biāo)，是指異地就醫(yī)清算資金占預(yù)付金的比例。當(dāng)某一參保省的預(yù)付金使用率達(dá)到70%，為黃色預(yù)警。預(yù)付金使用率達(dá)到80%及以上時，為紅色預(yù)警，啟動針對該參保省的預(yù)付金緊急調(diào)增流程。

當(dāng)預(yù)付金使用率出現(xiàn)紅色預(yù)警時，市社保中心在當(dāng)期清算簽章之日起3個工作日內(nèi)登錄全國工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)向人力資源社會保障部社保中心提出預(yù)付金額度調(diào)增申請。原則上每季度最多提出1次緊急調(diào)增申請，每次申請最高額度為本季度待與協(xié)議機(jī)構(gòu)月結(jié)金額的兩倍。

人力資源社會保障部社保中心審核確認(rèn)各省市預(yù)付金額度調(diào)增申請后，市社保中心在全國工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)下載《___�。▍^(qū)、市）工傷保險跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增付款通知書》（附件7）或《___�。▍^(qū)、市）工傷保險跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增收款通知書》（附件8）。按照預(yù)付金初始額度流程手續(xù)和時間要求，市社保中心報請市財政部門付款和收款。原則上預(yù)付金緊急調(diào)增額度應(yīng)于下期清算前完成撥付。

第三十四條 異地工傷職工在本市直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的直接結(jié)算費(fèi)用，由工傷保險基金支出賬戶按月?lián)芨秴f(xié)議機(jī)構(gòu)。市社保中心每月向市財政部門報送工傷保險基金支出用款計劃，應(yīng)單獨(dú)注明計劃撥付的異地就醫(yī)費(fèi)用，市財政部門應(yīng)按時足額撥付。

第三十五條 跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算是指各省間確認(rèn)有關(guān)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用的應(yīng)收或應(yīng)付金額，據(jù)實(shí)劃撥的過程。全國工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)對賬確認(rèn)后的費(fèi)用，于每季度次月21日生成清算信息。經(jīng)各省市確認(rèn)后，每季度次月底前，發(fā)布《____省（區(qū)、市）工傷保險跨省異地就醫(yī)費(fèi)用付款通知書》（附件9）、《____�。▍^(qū)、市）工傷保險跨省異地就醫(yī)費(fèi)用收款通知書》（附件10）。市社保中心接收收付款通知書，并按照預(yù)付金初始額度流程手續(xù)和時間要求，報請市財政部門付款、收款。市財政部門劃撥資金時，注明業(yè)務(wù)類型“清算資金”。

原則上，當(dāng)季跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用應(yīng)于下季度第二月月底前完成收、付款，收、付款延期最長不超過1個季度。當(dāng)年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用，最晚應(yīng)于次年第一季度清算完畢。

第三十六條 市社保中心應(yīng)當(dāng)在工傷保險基金賬簿“暫付款”科目下設(shè)置“異地就醫(yī)預(yù)付金”科目，在“暫收款”科目下設(shè)置“異地就醫(yī)資金”科目，按照各省市進(jìn)行輔助核算，反映參保省、就醫(yī)省預(yù)付金、結(jié)算費(fèi)用收付。

第三十七條 劃撥跨省異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費(fèi)、銀行票據(jù)工本費(fèi)等不得在工傷保險基金中列支。預(yù)付金在就醫(yī)省產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)省所有。

第三十八條 市社保中心與市財政按照財政專戶對賬機(jī)制按月開展對賬，確保賬目準(zhǔn)確、清晰。

第五章　稽核監(jiān)督

第三十九條 本市直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)為異地工傷職工提供住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)，納入本市工傷保險服務(wù)協(xié)議管理、稽核監(jiān)督和協(xié)議考核范圍。

協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)按照工傷保險政策規(guī)定和協(xié)議管理有關(guān)要求，為異地工傷職工提供合理規(guī)范的工傷醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)，及時傳輸工傷職工就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息，確保信息真實(shí)準(zhǔn)確，不得篡改作假。

第四十條 本市直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)、社保分中心應(yīng)建立異地就醫(yī)工傷職工投訴舉報渠道，及時受理投訴舉報并將結(jié)果告知投訴舉報人。

第四十一條 社保分中心在辦理工傷職工跨省異地就醫(yī)備案登記和對工傷職工異地就醫(yī)中發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)問題，或受理投訴舉報線索反映問題，需要就醫(yī)地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助調(diào)查核實(shí)的，應(yīng)主動聯(lián)系就醫(yī)地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助調(diào)查，必要時可以赴工傷職工就醫(yī)地現(xiàn)場調(diào)查。

異地工傷職工參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需核查工傷職工在本市就醫(yī)情況及有關(guān)病案資料、票據(jù)等的，本市直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)予以配合，并保證相關(guān)材料、費(fèi)用真實(shí)；市社保中心、社保分中心應(yīng)予以協(xié)助，共同防范和打擊偽造病案資料、票據(jù)等騙取工傷保險基金行為。

第四十二條 本市直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)存在違法違規(guī)行為的，按照工傷保險有關(guān)規(guī)定處理。對查實(shí)的重大違法違規(guī)行為按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并上報人力資源社會保障部社保中心。

異地工傷職工在本市就醫(yī)存在嚴(yán)重違規(guī)行為的，應(yīng)暫停其直接結(jié)算，并上報人力資源社會保障部社保中心協(xié)調(diào)工傷職工參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定處理。

第四十三條 市社保中心、社保分中心應(yīng)加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行監(jiān)控和費(fèi)用審核，健全工傷保險基金運(yùn)行風(fēng)險評估預(yù)警機(jī)制，定期開展跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行分析。

第六章　附　則

第四十四條 市社保中心、社保分中心、本市直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)便民工作原則，做好政策宣傳和就醫(yī)指引，依托公共服務(wù)網(wǎng)站、經(jīng)辦服務(wù)大廳等渠道公布辦事指南、就醫(yī)流程，引導(dǎo)跨省異地就醫(yī)工傷職工有序就醫(yī)。

第四十五條 本辦法自2024年4月1日起執(zhí)行。本市現(xiàn)行工傷保險異地就醫(yī)經(jīng)辦規(guī)定與本辦法有不一致的，按照本辦法執(zhí)行。