河北省人力資源和社會(huì)保障廳

關(guān)于做好工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知

冀人社字〔2024〕49號(hào)

石家莊、秦皇島、唐山、廊坊、保定、滄州市人力資源和社會(huì)保障局，雄安新區(qū)管委會(huì)公共服務(wù)局：

按照人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于開展工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》要求，從2024年4月1日開展工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作。你市作為我省試點(diǎn)地市，現(xiàn)就做好有關(guān)工作通知如下：

一、抓緊與試點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)簽訂跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算補(bǔ)充協(xié)議

按照前期報(bào)送情況，本次跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定為河北以嶺醫(yī)院、石家莊市人民醫(yī)院、秦皇島市第一醫(yī)院、唐山市人民醫(yī)院、廊坊廣安醫(yī)院、保定市第二醫(yī)院、滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、容城縣人民醫(yī)院，協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)為河北以嶺醫(yī)院，協(xié)議輔助器具機(jī)構(gòu)為河北省優(yōu)撫醫(yī)院假肢矯形中心（以下簡(jiǎn)稱試點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)）。試點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)實(shí)行屬地管理，3月31日前由試點(diǎn)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱試點(diǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）與其簽訂跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算補(bǔ)充協(xié)議。省制定了統(tǒng)一范本（詳見附件1、2、3），各市可根據(jù)本地實(shí)際增加協(xié)議內(nèi)容和約定條款。

二、指導(dǎo)符合異地就醫(yī)人員做好異地就醫(yī)備案工作

符合條件的工傷職工在跨省異地就醫(yī)前，需向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案并經(jīng)審核同意。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案申請(qǐng)可由工傷職工通過“國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)”辦理，或由參保單位通過“河北省人社一體化公共服務(wù)平臺(tái)”網(wǎng)報(bào)端“跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案申請(qǐng)”辦理。跨省異地就醫(yī)試點(diǎn)城市、試點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息可通過“國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)”-“工傷保險(xiǎn)”-“跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算”查詢。試點(diǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定和要求，通過制作明白紙、發(fā)送短信、微信公眾號(hào)等渠道告知每一名工傷職工，讓惠民政策應(yīng)知盡知、應(yīng)享盡享。對(duì)需要異地就醫(yī)的工傷職工，要指導(dǎo)其提前完成跨省異地就醫(yī)備案，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》要求對(duì)附件材料進(jìn)行審核。跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工備案有效期由試點(diǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合實(shí)際確定。備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常直接結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。異地長(zhǎng)期居住（工作）異地就醫(yī)工傷職工完成備案后，在3個(gè)月內(nèi)不得變更或取消。跨省異地長(zhǎng)期居住(工作)人員備案后確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受工傷保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行參保地政策。

三、及時(shí)做好異地就醫(yī)工傷職工非直接結(jié)算費(fèi)用報(bào)銷

按照國(guó)家相關(guān)政策規(guī)定，異地就醫(yī)工傷職工在就醫(yī)地發(fā)生的無(wú)第三方責(zé)任的住院工傷醫(yī)療費(fèi)、住院工傷康復(fù)費(fèi)和輔助器具配置費(fèi)納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)和因異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)所需的交通食宿費(fèi)不納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。異地就醫(yī)工傷職工也可根據(jù)實(shí)際情況，自行選擇費(fèi)用結(jié)算模式。工傷職工異地就醫(yī)備案后，因結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、就醫(yī)憑證等故障導(dǎo)致無(wú)法直接結(jié)算的，相關(guān)費(fèi)用回參保地按參保地規(guī)定手工報(bào)銷。對(duì)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)和因異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)所需的交通食宿費(fèi)，試點(diǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照我省政策及時(shí)審核報(bào)銷。對(duì)需要手工報(bào)銷異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療費(fèi)、住院工傷康復(fù)費(fèi)和輔助器具配置費(fèi)的，試點(diǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真核實(shí)異地就醫(yī)工傷職工是否已在就醫(yī)地直接結(jié)算，杜絕重復(fù)報(bào)銷。

四、督導(dǎo)協(xié)議機(jī)構(gòu)依法依規(guī)提供優(yōu)質(zhì)規(guī)范便捷服務(wù)

跨省異地就醫(yī)服務(wù)實(shí)行就醫(yī)地管理，試點(diǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)工作納入?yún)f(xié)議管理范圍，指導(dǎo)和監(jiān)督協(xié)議機(jī)構(gòu)按協(xié)議要求提供服務(wù)，確保信息準(zhǔn)確，不得篡改作假。將異地就醫(yī)參保人員在本地工傷協(xié)議機(jī)構(gòu)的就醫(yī)、康復(fù)、輔助器具配置行為和相應(yīng)費(fèi)用納入就醫(yī)地工傷保險(xiǎn)基金稽核、監(jiān)管和審計(jì)，建立異地就醫(yī)工傷職工投訴舉報(bào)渠道，防范和打擊騙取工傷保險(xiǎn)基金行為。試點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)要支持異地就醫(yī)工傷職工刷社會(huì)保障卡（含電子社保卡，下同）辦理聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算住院，辦理住院手續(xù)前要認(rèn)真核驗(yàn)工傷職工身份信息、跨省異地就醫(yī)備案信息、住院主要診斷與工傷受傷部位診斷是否一致，對(duì)符合條件的異地就醫(yī)工傷職工，提示可選擇跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算或自費(fèi)結(jié)算，根據(jù)選擇結(jié)果在系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行正確標(biāo)識(shí)。異地就醫(yī)工傷職工未按規(guī)定完成備案登記或在就醫(yī)地非跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不予直接結(jié)算。異地就醫(yī)工傷職工治療非工傷所發(fā)生的費(fèi)用、就醫(yī)中發(fā)生的超標(biāo)準(zhǔn)超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的費(fèi)用及其他違反工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。試點(diǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)管理服務(wù)的要求，合理配置專業(yè)工作人員，充分調(diào)動(dòng)協(xié)議機(jī)構(gòu)積極性，保證服務(wù)質(zhì)量，提高工作效率，為工傷職工提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作是落實(shí)國(guó)務(wù)院“跨省通辦”、人社信息化便民服務(wù)創(chuàng)新提升行動(dòng)的重要任務(wù)。試點(diǎn)地市人社部門要高度重視，按照工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程執(zhí)行，不得增加任何附加條件。試點(diǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在大廳設(shè)立服務(wù)專窗，明確政治素質(zhì)高、責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)精通經(jīng)辦人員負(fù)責(zé)，加強(qiáng)經(jīng)辦人員和試點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)培訓(xùn)，開展多渠道、多形式、多輪次政策和經(jīng)辦流程宣傳，為工傷職工提供更加方便快捷的工傷異地就醫(yī)服務(wù)。如有新情況、新問題，及時(shí)與省聯(lián)系。

聯(lián)系人：溫秀娟 0311-85518935

河北省人力資源和社會(huì)保障廳

2024年3月28日