關(guān)于開展安徽省工傷保險異地就醫(yī)直接結(jié)算有關(guān)工作的通知

皖人社秘〔2024〕83號

各市人力資源社會保障局、財政局、衛(wèi)生健康委：

為貫徹落實國務(wù)院關(guān)于“跨省通辦”和人社信息化便民服務(wù)創(chuàng)新提升行動的重要部署，加快推進(jìn)我省工傷保險異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，進(jìn)一步保障工傷職工權(quán)益，根據(jù)人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點工作的通知》（人社部發(fā)〔2024〕11號）要求，現(xiàn)就開展我省工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點及省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作通知如下：

一、基本原則

一是堅持統(tǒng)一管理，將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等各項管理服務(wù)范圍。二是堅持結(jié)算便捷，實現(xiàn)工傷職工持卡與工傷保險服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。三是堅持循序漸進(jìn)，將住院費(fèi)用先納入，以異地長期居住（工作）和異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員起步，優(yōu)先聯(lián)通跨省異地就醫(yī)集中地區(qū)，協(xié)議機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)聯(lián)通一家上線一家，穩(wěn)步有序推進(jìn)直接結(jié)算工作。四是堅持聯(lián)動共促，以參保地與就醫(yī)地異地就醫(yī)工作分工明確與責(zé)任共擔(dān)相結(jié)合為原則，建立科學(xué)有效協(xié)同機(jī)制，提升管理服務(wù)質(zhì)量，確保工傷職工獲得高質(zhì)、便捷異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。五是堅持安全穩(wěn)健，嚴(yán)格規(guī)范管理，合理使用基金，切實防范風(fēng)險，保障基金安全可持續(xù)運(yùn)行和各項待遇支付。

二、工作安排

（一）啟動跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點。按照合理布局、分步納入原則，綜合考慮工傷職工就醫(yī)需求、管理服務(wù)水平和信息化程度，經(jīng)國家有關(guān)部門同意，自2024年4月1日起，在我省合肥、淮北、宿州、蕪湖、滁州、馬鞍山6個市，開展為期1年工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點工作。依托全國工傷保險異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)（以下簡稱工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)），實行試點地區(qū)工傷職工持社會保障卡（含電子社保卡，以下統(tǒng)稱社保卡）直接結(jié)算跨省異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復(fù)和輔助器具配置費(fèi)用，工傷職工的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算需求得到初步滿足。

（二）全面推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。自2024年5月1日起，逐步推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，依托省集中職工社會保險信息系統(tǒng)省內(nèi)工傷職工異地就醫(yī)模塊（以下簡稱省內(nèi)工傷職工異地就醫(yī)系統(tǒng)），以社保卡作為工傷職工異地就醫(yī)身份識別和直接結(jié)算憑證，實行工傷職工省內(nèi)異地工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)和輔助器具配置費(fèi)用直接結(jié)算，進(jìn)一步為工傷職工提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

三、主要內(nèi)容

（一）人員范圍。參加工傷保險并已完成工傷認(rèn)定、工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)、工傷康復(fù)確認(rèn)或輔助器具配置確認(rèn)的異地長期居住、常駐異地工作和異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等工傷職工，可以申請辦理異地就醫(yī)結(jié)算。其中異地長期居住（工作）需滿半年及以上時間，并符合參保地異地就醫(yī)、康復(fù)、輔助器具配置要求；轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院限于參保地醫(yī)療和康復(fù)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)技術(shù)和設(shè)備不能診治或配置。

（二）結(jié)算范圍。異地就醫(yī)工傷職工在就醫(yī)地發(fā)生的無第三方責(zé)任的住院工傷醫(yī)療費(fèi)、住院工傷康復(fù)費(fèi)和輔助器具配置費(fèi)納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)和因異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)所需的交通食宿費(fèi)不納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照參保地政策審核報銷。

（三）備案管理。工傷職工異地就醫(yī)前，應(yīng)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案并經(jīng)審核同意。異地長期居住（工作）工傷職工未申請變更備案信息或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長期有效，6個月內(nèi)不予變更或取消備案；轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工備案后6個月內(nèi)有效。異地配置輔助器具工傷職工備案后，當(dāng)次配置期間有效。

（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院工傷醫(yī)療費(fèi)、住院工傷康復(fù)費(fèi)，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、工傷康復(fù)服務(wù)項目等有關(guān)規(guī)定；輔助器具配置執(zhí)行參保地輔助器具配置目錄有關(guān)規(guī)定。

跨省異地長期居住（工作）人員在備案有效期內(nèi)異地就醫(yī)的，在就醫(yī)地享受工傷保險費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行就醫(yī)地政策；確需回參保地并在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的，可以在參保地享受工傷保險費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行參保地政策。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工在備案有效期內(nèi)，可在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、工傷康復(fù)服務(wù)項目等有關(guān)規(guī)定。

（五）就醫(yī)流程。工傷職工辦理入院手續(xù)時，協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)核對工傷職工身份信息和備案信息，嚴(yán)格按照工傷保險政策有關(guān)規(guī)定提供醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)，因傷施治，傷病分離管理，合理診療。工傷職工異地就醫(yī)結(jié)算實行持社保卡直接結(jié)算，對工傷職工治療非工傷、超標(biāo)準(zhǔn)超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的費(fèi)用及其他違反工傷保險有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，工傷保險基金不予支付。協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)及時傳輸工傷職工就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息，確保信息真實、完整、準(zhǔn)確，不得篡改做假。

（六）資金管理。跨省異地就醫(yī)費(fèi)用工傷保險基金支付部分實行先預(yù)付后清算，預(yù)付金來源于省級工傷保險基金，根據(jù)各市跨省異地直接就醫(yī)結(jié)算額納入本地區(qū)基金支出統(tǒng)計范圍。省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用支出，在就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，經(jīng)市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總納入月度工傷保險待遇支出計劃，省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度完成全省異地就醫(yī)資金清算。

四、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生健康部門要高度重視，明確責(zé)任分工，認(rèn)真組織落實，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)。人力資源社會保障部門要切實履行牽頭職責(zé)，做好異地就醫(yī)直接結(jié)算、支出計劃、資金清算等各項經(jīng)辦服務(wù)工作；財政部門及時劃撥異地就醫(yī)資金，加強(qiáng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對賬管理，強(qiáng)化異地就醫(yī)資金收支運(yùn)行監(jiān)控；衛(wèi)生健康部門要指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極配合落實異地就醫(yī)各項任務(wù)，提高服務(wù)能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。

（二）做好風(fēng)險防控。各地要將異地就醫(yī)工作納入?yún)f(xié)議管理范圍，通過日常檢查、年度考核等方式加強(qiáng)協(xié)議機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)職工的就醫(yī)、康復(fù)、輔助器具配置行為和相應(yīng)費(fèi)用納入工傷保險基金稽核、監(jiān)管和審計。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，密切配合，積極做好異地就醫(yī)的監(jiān)督管理工作。

（三）強(qiáng)化隊伍建設(shè)。各地要加強(qiáng)工傷保險異地就醫(yī)工作隊伍建設(shè)，特別是跨省試點地區(qū)和異地就醫(yī)人員比較集中的地市，應(yīng)根據(jù)管理服務(wù)的需要，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)、人員和辦公條件保障，合理配置專業(yè)人員，并充分調(diào)動協(xié)議機(jī)構(gòu)的積極性，保證服務(wù)質(zhì)量，提高工作效率。開展跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點工作的市人力資源社會保障部門要牽頭密切關(guān)注試點運(yùn)行情況，工作推進(jìn)過程中如遇到重大問題，請及時報告省人力資源社會保障廳。

附件：安徽省工傷保險異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程.docx

安徽省人力資源和社會保障廳

安徽省財政廳

安徽省衛(wèi)生健康委員會

                                       2024年3月29日