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鑒定文書

職工因工勞動能力鑒定申請表

作者:來源:時間:2010-1-2人氣:19407

職工因工勞動能力鑒定申請表

申請人:                     時間:               登記號:

姓名

 

性別

 

出生年月日

 

照片

身份證

號碼

 

家庭住址

 

郵政編碼

 

聯(lián)系電話

 

用人單位

 

單位地址

 

 郵政編碼

 

單位聯(lián)系人

 

聯(lián)系電話

 

工種

(職業(yè))

 

工傷發(fā)生

時間

 

工傷認(rèn)定

結(jié)論編號

 

申請鑒定內(nèi)容:

c   1、勞動功能障礙程度初次鑒定

c   2、勞動功能障礙程度復(fù)查鑒定

c   3、生活自理障礙程度初次鑒定

c   4、生活自理障礙程度復(fù)查鑒定

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