申請人：                 時間：               登記號： 

工傷職工姓名		性別				出生年月日			照片
身份證號 碼						工種 (職業)
工傷認定結論編號						工傷發生時間
工傷傷害部位
家庭 住址
郵政 編碼		聯系電話
用人 單位
單位通信地址
郵政 編碼		單位聯系人					聯系電話
申請鑒定內容: 1、勞動功能障礙程度鑒定       □初次        □復查 2、生活自理障礙鑒定           □初次        □復查
注：1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。 2、申請人為用人單位(經辦機構)，須在申請人處加蓋單位公章。 3、登記號由受理的勞動能力鑒定委員會填寫。 4、因職業病申請鑒定的，工傷發生時間欄填寫職業病診斷時間。 5、須申請鑒定的項目，請在該項目的名稱后的□中打√。 6、申請鑒定應提交下列資料的原件及復印件： （1）、工傷認定結論、工傷醫療病歷、檢查化驗單等有關資料以及身份證； （2）、復查鑒定的，應提交上一次有效的鑒定結論。 7、鑒定受理地點：六安市醫保中心工傷保險科   電話：3376073    3376081