徐州市人社局聚焦工傷保險業(yè)務經(jīng)辦中的痛點與難點，大力推行工傷“一件事”改革，以數(shù)字賦能業(yè)務經(jīng)辦流程，打通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算“最后一公里”，重塑工傷職工首次醫(yī)療費用結(jié)算新模式，推動工傷保險治理能力蝶變升級，實現(xiàn)“小切口”發(fā)揮“大作為”。

在工作中，徐州市人社局以問題為導向，找準工傷保險業(yè)務經(jīng)辦變革方向。在梳理問題的過程中，人社局按照維護工傷保險基金安全的需求，從工傷職工對辦理流程便利化的期盼著手，到減輕經(jīng)辦機構(gòu)窗口工作壓力等方向進行改革推進。

在改革過程中，人社局以目標為牽引，來推進工傷保險業(yè)務經(jīng)辦模式的改革。堅持將工傷“一件事”改革作為“一把手”領(lǐng)銜改革事項全力推進，成立專項工作組，召開全系統(tǒng)推進會2次，專題調(diào)度會3次，實地走訪調(diào)研10余次，指導各地統(tǒng)籌協(xié)調(diào)本地區(qū)改革工作，按照方案時間節(jié)點，穩(wěn)妥有序推進實施。先后出臺《工傷“一件事”改革第一階段工作方案》《工傷“一件事”試點辦理流程》《關(guān)于進一步規(guī)范工傷醫(yī)療費用報銷結(jié)算業(yè)務的通知》及配套政策解讀等，制定了《工傷“一件事”告知書》，明確業(yè)務受理范圍、條件和標準，并廣泛宣傳告知。建立定期會商、定期報告制度，指導業(yè)務規(guī)范健康發(fā)展。工傷行政部門優(yōu)化工傷認定程序，壓縮工傷認定周期，對事實清楚、雙方無爭議的輕微工傷，探索適用工傷認定簡易程序。社保經(jīng)辦機構(gòu)提出具體經(jīng)辦要求，對工傷醫(yī)療費用結(jié)算實行清單式管理。工傷協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)開辟工傷“一件事”服務專窗，實現(xiàn)工傷職工在工傷協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)首次產(chǎn)生的醫(yī)療等相關(guān)費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，變經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)院“兩頭跑”為醫(yī)院“一站式”辦結(jié)。

自2024年4月份改革正式啟動以來，全市工傷協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)已全部開通上線，累計辦理業(yè)務1007筆，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費用1485.7萬元，改革目標初步實現(xiàn)。工傷職工首診醫(yī)療費用結(jié)算周期大幅縮短，由原來平均20天縮短至3天以內(nèi)，減少了1個業(yè)務環(huán)節(jié)、3項辦理材料、1趟跑路次數(shù)，實現(xiàn)“減環(huán)節(jié)、減材料、減時限、減跑路”的目標。參保單位和職工對此認可度較高，96.7%的患者對報銷模式、服務態(tài)度及效率表示滿意。全市工傷醫(yī)療費手工報銷業(yè)務量從改革前每月700余筆減少至300余筆，下降52.1%，大大減輕了經(jīng)辦窗口的工作壓力，提高了經(jīng)辦效率。全市工傷醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算比例從改革前的84.2%提高至93.3%，上升9.1個百分點，有效降低基金潛在風險。