基本案情

2024年7月，時某駕駛機動車（在保險公司投保有交強險）與陶某駕駛的機動車相撞，造成陶某受傷。經交警部門認定，時某負主要責任，陶某負次要責任。事故發生后，陶某在醫院住院治療后產生醫療費4372.5元（醫保報銷2370.8元），陶某實際支付2001.7元。原告陶某起訴被告時某、保險公司要求賠償醫療費4372.5元、誤工費等共計43887元。

保險公司辯稱，原告陶某經醫保報銷的醫療費2370.8元，我公司不予賠償。

裁判結果

經法院調解，因交通事故造成的人身損害，受害人產生的醫療費雖已經醫保報銷，但不能抵消侵權人的責任，仍需侵權人承擔，最后雙方達成調解意見，由保險公司在交強險限額內賠償陶某全部損失。經釋法說理，陶某主動向社會保險機構退回報銷的醫療費2370.8元。

法官說法

一、經醫保報銷的醫療費再次主張損害賠償，人民法院能否支持？

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關人民群眾的公共利益。依據《中華人民共和國社會保險法》第三十條規定，存在第三人侵權的情形，不納入醫保報銷的范圍。如果當事人經醫保報銷后再次主張的，其實已經喪失請求權基礎。民事主體從事民事活動，應遵循誠實信用原則，若因第三人侵權造成人身損害的，在就醫時要如實向醫療機構反映受傷原因，絕不能耍小聰明，一方面向侵權人要求賠償，一方面隱瞞情況享受醫保報銷“多拿一份”，以隱瞞第三方責任、虛構受傷原因等騙取醫保基金的，有可能構成詐騙罪，會被依法追究刑事責任。

二、如誤用醫保報銷，應當如何主張自身權益？

當事人因第三人侵權造成損傷，其產生的醫療費應由侵權人承擔，醫療統籌報銷屬于社會保險，與侵權責任不屬于同一法律關系，案涉部分醫療費雖已由醫保報銷，但實際侵權人的侵權責任并不因受害人獲得社會保險而減輕或免除，如果將受害人已經報銷的醫療費從侵權人的賠償數額中扣除，不僅會使社會醫保基金的利益受損，又將降低侵權人的違法成本。如當事人誤用醫保報銷后，正確的處理方法：一是主動向社保機構退回已報銷的醫療費。二是在退回醫療費的前提下，向人民法院提起訴訟，要求侵權人承擔賠償責任。當然，當事人若拒不退還，人民法院亦可以依職權通知社保機構作為有獨立請求權的第三人參加訴訟，支持其行使追償權。

法條鏈接

《中華人民共和國社會保險法》第三十條   下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

第八十八條   以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

《中華人民共和國刑法》第二百六十六條   詐騙公私財物，數額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產。本法另有規定的，依照規定。