關(guān)于印發(fā)《廈門市工傷保險工傷醫(yī)療管理服務(wù)暫行辦法》的通知 
　　廈勞社〔2005〕36號
　　廈門市工傷保險工傷醫(yī)療管理服務(wù)暫行辦法
　　第一章  總則
　　第一條 為規(guī)范工傷保險工傷醫(yī)療的管理服務(wù)，保障工傷職工、用人單位、社保經(jīng)辦機構(gòu)及協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)各方的合法權(quán)益，根據(jù)《工傷保險條例》、《廈門市實施<工傷保險條例>規(guī)定》等有關(guān)行政法規(guī)規(guī)章，結(jié)合工作實際，制定本辦法。
　　第二條 本辦法適用于參加工傷保險的用人單位及其工傷職工、社保經(jīng)辦機構(gòu)及工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。
　　本辦法所稱的工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，是指按本辦法規(guī)定獲得工傷保險協(xié)議醫(yī)療條件且與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為參加工傷保險的工傷職工提供工傷醫(yī)療救治服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。
　　第二章  工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)條件審定
　　第三條 本市二級以上（含二級）醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)皆具有工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)條件，可直接與市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，成為工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。
　　二級以下醫(yī)療機構(gòu)，創(chuàng)傷急救和外科技術(shù)力量較強的特色專科醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)特色專科，分布在主要工業(yè)區(qū)區(qū)域內(nèi)或其周邊區(qū)域的其他綜合性醫(yī)療機構(gòu)，可向廈門市勞動保障行政部門申請工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)條件認定。
　　第四條 符合本辦法第三條第二款規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)，申請工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)條件認定，可向廈門市勞動保障行政部門提出申請，并按規(guī)定和要求報送以下材料：
　　（一）工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)申請書
　　（二）執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件；
　　（三）醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)特色專科概況(包括基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、人員、技術(shù))材料；
　　（四）醫(yī)療機構(gòu)評審合格的證明材料。
　　第五條 勞動保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的申請及提供的各項材料對工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的條件進行審查。審查合格的，組織工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)評審委員會對申請協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場檢查、評議和評審。
　　工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)評審委員會由醫(yī)療技術(shù)專家5-7人、醫(yī)務(wù)管理人員2-3人、勞動保障部門2-4人組成，醫(yī)療技術(shù)專家由勞動保障行政部門從勞動能力鑒定專家?guī)熘须S機抽取。

　　第六條 工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)條件的評審審定采用票決制，三分之二(含三分之二)的委員投贊成票同意審定為協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的即獲得通過，由勞動保障行政部門發(fā)文確認，向社會公布，并與市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。
　　第三章  工傷醫(yī)療管理服務(wù)
　　第七條 市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當及時為工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提供工傷保險的法規(guī)、政策及文件資料，并提供有關(guān)工傷醫(yī)療、康復(fù)政策咨詢服務(wù)。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當組織相關(guān)職能科室人員學(xué)習(xí)、掌握工傷保險工傷醫(yī)療管理的政策和文件，并按規(guī)定實施工傷醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)。
　　市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要與工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、工傷醫(yī)療費用結(jié)算辦法、工傷醫(yī)療費用支付標準以及工傷醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議的有效期一般為2年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前2個月通知對方，并報市勞動保障行政部門備案。
　　市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議文本，應(yīng)當發(fā)送給各區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，供各區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備查備用。
　　第八條 工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)指定職能科室、配備專（兼）職管理人員，與勞動保障職能處室、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)保持溝通、聯(lián)系和協(xié)調(diào)，共同做好參保職工工傷醫(yī)療服務(wù)管理工作。對參保職工的工傷醫(yī)療費用要實行單項管理，并按要求及時、準確地向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保職工工傷醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。
　　第九條 工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療工傷職工，應(yīng)當嚴格按照工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準的規(guī)定實施醫(yī)療服務(wù)，合理使用診療項目、合理用藥。參保職工在工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療的，符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準的醫(yī)療費用，由工傷保險基金支付。
　　協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)為工傷職工出院帶藥量最多不能超過30日藥量，為工傷職工門診開藥量最多不能超過10日藥量。工傷職工門診就診應(yīng)當出示工傷證明或說明工傷情況。
　　第十條 工傷職工因急診、急救到非工傷協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，或職工因公外出期間發(fā)生工傷在外地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，經(jīng)搶救治療脫離危險、傷情穩(wěn)定后，應(yīng)當及時轉(zhuǎn)到本市工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行治療。
　　因搶救期間治療需要使用特殊診療項目、藥品目錄的，應(yīng)當在事后5個工作日內(nèi)報經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準。
　　除急診處置、急救及因公外出以外的工傷職工在非工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，不得由工傷保險基金支付。
　　參保職工應(yīng)當在工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)用藥或購藥，不能在非工傷協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店購藥。在非工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店購藥發(fā)生的藥費，工傷保險基金不予支付。
　　第十一條 工傷職工因傷情治療需要，確需使用人工器官、進口體內(nèi)放置材料等目錄外特殊診療項目的，由工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出，經(jīng)工傷職工申請，用人單位同意，報經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準后使用，其費用實行單項費用審核管理，費用核銷辦法按醫(yī)療費用審核結(jié)算辦法相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　　第十二條 工傷職工因傷情治療需要，使用工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄外的診療項目、藥品及其費用金額，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當告知用人單位，經(jīng)用人單位同意后其費用由用人單位以現(xiàn)金墊付，再由用人單位按工傷保險相關(guān)規(guī)定向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核銷。
　　用人單位應(yīng)當積極參與工傷醫(yī)療費用的控制和管理。經(jīng)用人單位同意后使用人工器官、體內(nèi)放置材料等特殊診療項目及藥品的醫(yī)療費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)未予核銷的部分，由用人單位承擔。
　　治療非工傷的醫(yī)療費用，工傷保險基金不予支付。
　　第十三條 參保職工因治療條件所限需要轉(zhuǎn)到本市以外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由經(jīng)治醫(yī)生提供傷情摘要、提出轉(zhuǎn)外就醫(yī)理由及意見建議，經(jīng)科主任和工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)簽暑意見后，按業(yè)務(wù)分工報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同意后轉(zhuǎn)外就醫(yī)。下列情形之一的，方可轉(zhuǎn)外就醫(yī)：
　　（一）傷情診斷困難，經(jīng)本市三級醫(yī)療機構(gòu)專家會診后仍不能明確診斷的；
　　（二）本市三級醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？漆t(yī)療機構(gòu)無法治療或治療效果不顯，而外地有較好治療方法和療效的工傷職工；
　　（三）其他經(jīng)本市三級醫(yī)療機構(gòu)專家會診后認為需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的工傷職工。
　　第十四條  參保職工因治療需延長醫(yī)療期（停工留薪期）期限、或舊傷復(fù)發(fā)、依賴醫(yī)療需要就醫(yī)治療以及需要進行康復(fù)治療的，需提供工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)治醫(yī)生出具的病情摘要和意見、建議，經(jīng)科主任簽署意見后，加蓋協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)工傷保險管理部門印章。
　　協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)認為工傷職工有必要在本市醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診治療或設(shè)立家庭病床治療的，勞動保障行政部門及其社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)予支持。
　　第十五條  協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為工傷職工填寫醫(yī)療終結(jié)診斷評定表，出具醫(yī)療期（停工留薪期）期限的建議意見，醫(yī)療終結(jié)診斷評定和傷病情診斷應(yīng)當明確工傷傷害部位、傷害程度和組織器官缺失或功能障礙的狀況和程度。
　　第四章  工傷醫(yī)療費結(jié)算
　　第十六條  用人單位參保職工在工作時間工作場所內(nèi)因工作原因?qū)е聜�害事故等情形明確屬于工傷、且在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，由用人單位填報《工傷醫(yī)療費預(yù)支申請表》報至工傷認定職能部門初審并認可同意、簽署意見后，轉(zhuǎn)由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核、確認參保有效后，出具《參保職工工傷醫(yī)療費用結(jié)算通知書》，通知工傷職工所在住院治療的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)《參保職工工傷醫(yī)療費用結(jié)算通知書》對該職工的工傷醫(yī)療費用實行先記帳后結(jié)算的管理方式，在職工出院后由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按季度與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算。
　　用人單位參保職工因交通事故或其他第三人責任導(dǎo)致職工受傷害的，經(jīng)工傷認定后，按交通事故或有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的責任認定結(jié)論，其醫(yī)療費中應(yīng)由工傷職工一方承擔的部份，可根據(jù)具體情況采用分階段報銷，或由用人單位申請按比例預(yù)借的辦法，向社保經(jīng)辦機構(gòu)預(yù)支醫(yī)療費。
　　參保工傷職工在門診就診的醫(yī)療費用，由職工所在單位預(yù)先墊付，經(jīng)工傷認定、勞動能力鑒定后再按醫(yī)療費用審核結(jié)算相關(guān)規(guī)定，與經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。
　　按本條第一款規(guī)定實行費用結(jié)算的，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)在接到《參保職工工傷醫(yī)療費用結(jié)算通知書》之前，用人單位應(yīng)當按規(guī)定為工傷職工預(yù)先墊付住院押金，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)。
　　按本條第一款預(yù)先記帳后由基金結(jié)算支付醫(yī)療費用的，如因用人單位不準確報告事故傷害情況等原因造成不認定工傷的，由基金預(yù)先支付的醫(yī)療費用應(yīng)當由用人單位承擔，返還給工傷保險基金。
　　第十七條 參保工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)、醫(yī)療依賴在協(xié)議醫(yī)療機治療的，經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)市勞動能力鑒定委員會出具的《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)確認書》、《工傷職工醫(yī)療依賴確認書》，出具《參保職工工傷醫(yī)療費用結(jié)算通知書》，通知工傷職工治療所在的醫(yī)療機構(gòu)，其醫(yī)療費用采用先記帳后結(jié)算的管理方式，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按季與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算。
　　第十八條 參保工傷職工轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療費用由所在單位預(yù)先墊付，分階段報銷。醫(yī)療期限長、醫(yī)療費用超過5萬元以上，參保單位預(yù)先墊付有困難的，可采用工傷職工所在用人單位向經(jīng)辦機構(gòu)申請預(yù)借預(yù)支的方法，預(yù)支醫(yī)療費用，醫(yī)療結(jié)束后由用人單位與經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。
　　第十九條 參保工傷職工經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認需要康復(fù)治療，并經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)核準康復(fù)治療方案的康復(fù)治療費用，由社保經(jīng)辦機構(gòu)直接與協(xié)議康復(fù)機構(gòu)結(jié)算。
　　第二十條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療的工傷職工醫(yī)療費用的檢查和審核。并按照工傷保險的有關(guān)政策規(guī)定、與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)間簽訂的協(xié)議，按時足額與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。
　　工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供審核醫(yī)療費用所需的相關(guān)醫(yī)囑及帳目清單。必要時，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供查詢工傷職工病歷資料的便利服務(wù)。
　　第五章  附則
　　第二十一條 勞動保障行政部門要會同衛(wèi)生等有關(guān)部門加強對工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查、并進行年度考核。對違反規(guī)定的工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，勞動保障行政部門可視不同情況，依法給予處理。
　　對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查和年度考核辦法另行制定。
　　第二十二條 本辦法自發(fā)布之日起施行。工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)申請表和工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)證書式樣由市勞動和社會保障局制定。