關(guān)于進(jìn)一步做好工傷醫(yī)療康復(fù)管理工作的通知

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、社會(huì)保險(xiǎn)中心、各參保單位和定點(diǎn)工傷醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)：

    為全面貫徹國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》，建立健全洛陽(yáng)市工傷預(yù)防、待遇補(bǔ)償、工傷康復(fù)“三位一體”的工傷保險(xiǎn)制度體系，進(jìn)一步做好工傷醫(yī)療康復(fù)工作，切實(shí)保障工傷人員的合法權(quán)益，根據(jù)原國(guó)家勞動(dòng)部辦公廳《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)工傷康復(fù)試點(diǎn)工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》精神和省人社廳的部署要求，2009年12月洛陽(yáng)市依托洛陽(yáng)正骨醫(yī)院組建了河南洛陽(yáng)工傷康復(fù)中心，已經(jīng)省人社廳批準(zhǔn)和國(guó)家人社部工傷康復(fù)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評(píng)估驗(yàn)收通過(guò)。為規(guī)范工傷醫(yī)療康復(fù)工作，促進(jìn)康復(fù)事業(yè)的健康發(fā)展，方便工傷職工和用人單位，現(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、工傷醫(yī)療康復(fù)的原則

（一）先醫(yī)療康復(fù)，后評(píng)殘補(bǔ)償原則。工傷職工評(píng)定傷殘等級(jí)前，須先行工傷醫(yī)療和工傷康復(fù)，待傷情恢復(fù)穩(wěn)定醫(yī)療康復(fù)終結(jié)并經(jīng)確認(rèn)符合評(píng)殘要求的，方可進(jìn)入傷殘等級(jí)評(píng)定程序。

（二）個(gè)人不付費(fèi)原則。參保單位工傷職工按照工傷醫(yī)療康復(fù)規(guī)定實(shí)施醫(yī)療康復(fù)的，其費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付，個(gè)人不承擔(dān)費(fèi)用。

（三）保證基本醫(yī)療康復(fù)原則。工傷醫(yī)療康復(fù)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)發(fā)展水平和工傷保險(xiǎn)基金保障能力確定。工傷保險(xiǎn)基金保證工傷職工的基本醫(yī)療康復(fù)需求。超規(guī)定支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。

（四）分類、分級(jí)、定點(diǎn)和集中統(tǒng)一管理原則。根據(jù)我市工傷醫(yī)療康復(fù)工作實(shí)際和工傷醫(yī)療康復(fù)的專業(yè)特點(diǎn)，工傷醫(yī)療康復(fù)實(shí)行分類、分級(jí)、定點(diǎn)和集中統(tǒng)一管理。未經(jīng)批準(zhǔn)到非定點(diǎn)工傷醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的康復(fù)費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。

二、工傷醫(yī)療康復(fù)范圍和對(duì)象

工傷醫(yī)療康復(fù)包括醫(yī)療康復(fù)（含康復(fù)檢查和康復(fù)輔助器具裝配）與職業(yè)康復(fù)。

工傷醫(yī)療康復(fù)對(duì)象，是指經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷或者視同工傷（以下統(tǒng)稱為工傷），工傷職工符合下列條件之一的，可列入工傷醫(yī)療康復(fù)對(duì)象范圍，到定點(diǎn)工傷醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)住院治療。

（一）尚在工傷停工留薪期內(nèi)或傷病情相對(duì)穩(wěn)定，經(jīng)確認(rèn)具有康復(fù)價(jià)值、需要早期介入康復(fù)治療的。

（二）舊傷復(fù)發(fā)，經(jīng)確認(rèn)具有康復(fù)價(jià)值的。

（三）其他符合工傷醫(yī)療康復(fù)介入標(biāo)準(zhǔn)的。

三、工傷醫(yī)療康復(fù)對(duì)象的確認(rèn)

（一）用人單位、工傷職工或其直系親屬向市勞動(dòng)能力鑒定辦公室提出住院工傷康復(fù)申請(qǐng)并填寫(xiě)《洛陽(yáng)市工傷康復(fù)申請(qǐng)確認(rèn)表》，并提供以下相關(guān)材料：1.填寫(xiě)完整的《洛陽(yáng)市工傷康復(fù)申請(qǐng)確認(rèn)表》一式五份（附件）；2.工傷認(rèn)定書(shū)原件和復(fù)印件；3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療診斷證明原件和復(fù)印件（含病歷）。

（二）住院工傷職工經(jīng)工傷醫(yī)療康復(fù)專家確認(rèn)具有康復(fù)價(jià)值的，直接進(jìn)入相應(yīng)定點(diǎn)工傷醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)實(shí)施康復(fù)。

（三）工傷康復(fù)申請(qǐng)材料齊全的，市勞動(dòng)能力鑒定辦公室應(yīng)當(dāng)受理并組織工傷醫(yī)療康復(fù)專家對(duì)工傷職工是否具有康復(fù)價(jià)值進(jìn)行評(píng)估，在《洛陽(yáng)市工傷康復(fù)申請(qǐng)確認(rèn)表》出具意見(jiàn)并及時(shí)送達(dá)申請(qǐng)工傷住院醫(yī)療康復(fù)的用人單位、工傷職工或者其直系親屬和定點(diǎn)工傷醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)。作出確認(rèn)的時(shí)限原則上不超過(guò)10個(gè)工作日，情況特殊的，作出確認(rèn)意見(jiàn)的時(shí)限可以延長(zhǎng)10個(gè)工作日。

（四）經(jīng)確認(rèn)的康復(fù)對(duì)象，持《洛陽(yáng)市工傷康復(fù)申請(qǐng)確認(rèn)表》及相關(guān)資料及時(shí)到相應(yīng)定點(diǎn)工傷醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)辦理工傷醫(yī)療康復(fù)住院手續(xù)。

四、工傷醫(yī)療康復(fù)的期限

（一）醫(yī)療康復(fù)期：利用臨床診療和康復(fù)治療的手段，改善和提高工傷職工的身體功能和生活自理能力。短期1-3個(gè)月，中期4-6個(gè)月，長(zhǎng)期不超過(guò)1年，具體時(shí)間由工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療康復(fù)的過(guò)程中，根據(jù)康復(fù)對(duì)象傷病情況在康復(fù)方案中確定。

（二）職業(yè)康復(fù)期：在醫(yī)療康復(fù)的基礎(chǔ)上，可對(duì)康復(fù)對(duì)象逐步進(jìn)行職業(yè)康復(fù)，提高康復(fù)對(duì)象的勞動(dòng)能力。職業(yè)康復(fù)期為30-60天，特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不超過(guò)90天。五、工傷醫(yī)療康復(fù)待遇（一）工傷醫(yī)療康復(fù)期間，依照《工傷保險(xiǎn)條例》第三十、三十三條規(guī)定，享受工傷醫(yī)療和停工留薪期待遇。停工留薪期滿工傷醫(yī)療康復(fù)計(jì)劃尚未完成的，繼續(xù)享受停工留薪期待遇至工傷醫(yī)療康復(fù)計(jì)劃完成。（二）工傷職工醫(yī)療康復(fù)期間發(fā)生的符合工傷保險(xiǎn)治療項(xiàng)目和藥品目錄范圍以及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療康復(fù)費(fèi)用，由工傷保險(xiǎn)基金全額支付。

（三）工傷職工康復(fù)期間需安裝輔助器具的，經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定確認(rèn)，由市社保局根據(jù)《河南省工傷職工輔助器具配置管理暫行辦法》的規(guī)定，將費(fèi)用直接支付到市定點(diǎn)輔助配置機(jī)構(gòu)裝配，工傷職工個(gè)人不承擔(dān)費(fèi)用。

（四）工傷職工工傷醫(yī)療康復(fù)期間發(fā)生的以下費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付：1.生活用品費(fèi)用；2.治療非工傷疾病和非工傷康復(fù)的費(fèi)用；3.超出政策規(guī)定范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用；4.非定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的工傷康復(fù)費(fèi)用；5.由醫(yī)療事故導(dǎo)致的費(fèi)用；6.其他違反工傷保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用。

（五）經(jīng)確認(rèn)為康復(fù)對(duì)象的工傷職工，工傷康復(fù)期終結(jié)，或工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)評(píng)定可以出院的，康復(fù)對(duì)象拒不出院發(fā)生的費(fèi)用全部由康復(fù)對(duì)象承擔(dān)。

（六） 應(yīng)當(dāng)參加而未參加工傷保險(xiǎn)或未按規(guī)定繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位的工傷醫(yī)療康復(fù)對(duì)象，其住院工傷醫(yī)療康復(fù)期間的工傷保險(xiǎn)待遇，由用人單位根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定支付。

 

六、工傷醫(yī)療康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理

（一）定點(diǎn)工傷醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)必須同時(shí)具備以下條件：1.按照原國(guó)家勞動(dòng)部《工傷康復(fù)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件》管理設(shè)立專門(mén)康復(fù)病房床位80張以上。2.康復(fù)業(yè)務(wù)用房面積800平方米以上，康復(fù)專業(yè)醫(yī)師10名以上，康復(fù)治療師20名以上。3.開(kāi)通工傷醫(yī)療康復(fù)24小時(shí)救治電話，配備工傷專用救治車(chē)輛，設(shè)立工傷醫(yī)療康復(fù)服務(wù)窗口和綠色通道。

（二）定點(diǎn)工傷醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排工傷康復(fù)對(duì)象入院康復(fù)，并按照原勞動(dòng)保障部《工傷康復(fù)診療規(guī)范（試行）》、《工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目（試行）》和經(jīng)市衛(wèi)生行政部門(mén)許可、市物價(jià)部門(mén)核定的臨床診療類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，制訂工傷醫(yī)療康復(fù)計(jì)劃，并按計(jì)劃為工傷醫(yī)療康復(fù)對(duì)象提供康復(fù)服務(wù)，做好工傷醫(yī)療康復(fù)對(duì)象康復(fù)效果的評(píng)定和建檔工作。工傷醫(yī)療康復(fù)計(jì)劃應(yīng)當(dāng)報(bào)市勞動(dòng)能力鑒定辦公室和市社保局工傷康復(fù)科備案。因情況特殊工傷康復(fù)計(jì)劃需要調(diào)整的，應(yīng)當(dāng)報(bào)市勞動(dòng)能力鑒定辦公室和市社保局工傷康復(fù)科同意后實(shí)施。

（三）定點(diǎn)工傷醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)實(shí)施協(xié)議管理。市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)根據(jù)工傷醫(yī)療康復(fù)工作需要在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)選擇定點(diǎn)工傷醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)。工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)工傷醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，服務(wù)協(xié)議明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議有效期為一年。 各定點(diǎn)工傷醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)要接受市工傷醫(yī)療康復(fù)中心業(yè)務(wù)指導(dǎo)，嚴(yán)格按照工傷保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”和工傷醫(yī)療康復(fù)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議要求對(duì)工傷職工進(jìn)行醫(yī)療救治、工傷醫(yī)療康復(fù)等日常管理。

（四）市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加大對(duì)定點(diǎn)工傷醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查力度。每年由市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療工傷保險(xiǎn)科牽頭，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)科室參與，聯(lián)合對(duì)定點(diǎn)工傷醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行情況按年度進(jìn)行考核，對(duì)年度考核不合格的定點(diǎn)工傷醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)第二年不再續(xù)簽醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)工傷醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，對(duì)違反協(xié)議行為情節(jié)嚴(yán)重的直接取消其定點(diǎn)資格。

（五）定點(diǎn)工傷醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)不及時(shí)為康復(fù)對(duì)象辦理出院手續(xù)的，終結(jié)期后發(fā)生的費(fèi)用全部由定點(diǎn)工傷醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

七、工傷醫(yī)療康復(fù)疑難問(wèn)題的處理

工傷醫(yī)療康復(fù)業(yè)務(wù)管理依托洛陽(yáng)市工傷醫(yī)療專家委員會(huì)實(shí)施專家管理。成立市工傷醫(yī)療康復(fù)專家委員會(huì)，專家委員會(huì)由二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上有關(guān)學(xué)科的專家組成，辦公室設(shè)在康復(fù)中心，具體負(fù)責(zé)工傷醫(yī)療效果評(píng)估、工傷康復(fù)價(jià)值評(píng)估、工傷康復(fù)效果評(píng)估，工傷醫(yī)療康復(fù)業(yè)務(wù)咨詢、工傷醫(yī)療康復(fù)病歷集中管理和疑難問(wèn)題處理等。

八、幾點(diǎn)要求

（一）重大工傷事故和群體性工傷事故應(yīng)及時(shí)送市定點(diǎn)工傷醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)治療康復(fù)。各縣（市）區(qū)參保單位發(fā)生重大工傷事故和群體性工傷事故的應(yīng)在第一時(shí)間送市級(jí)定點(diǎn)工傷醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治和康復(fù)。

（二）簡(jiǎn)化工傷醫(yī)療康復(fù)業(yè)務(wù)辦理程序。生產(chǎn)性工傷和工傷事故性質(zhì)明確的工傷人員入定點(diǎn)工傷醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)救治，社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)要在最快最短時(shí)間內(nèi)明確工傷性質(zhì)，墊付工傷醫(yī)療費(fèi)用，建立康復(fù)中心輪流現(xiàn)場(chǎng)辦公制度，逐步實(shí)現(xiàn)入住工傷康復(fù)中心的工傷職工享受到工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)、工傷康復(fù)評(píng)估、輔助器具配置申請(qǐng)、勞動(dòng)能力鑒定手續(xù)辦理和工傷醫(yī)療康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷一站式辦結(jié)的便捷服務(wù)。

（三）加強(qiáng)工傷醫(yī)療康復(fù)管理。定點(diǎn)工傷醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)要采取切實(shí)措施，規(guī)范費(fèi)用支出行為，控制診療成本，降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)診療項(xiàng)目?jī)?yōu)惠措施，保證入住定點(diǎn)工傷醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)的工傷職工不負(fù)擔(dān)費(fèi)用。工傷康復(fù)中心要建立工傷醫(yī)療康復(fù)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，確保工傷職工的相關(guān)信息及時(shí)準(zhǔn)確錄入，逐步實(shí)現(xiàn)工傷職工實(shí)施工傷醫(yī)療康復(fù)的信息化、網(wǎng)絡(luò)化管理。社保部門(mén)要充分發(fā)揮工傷醫(yī)療康復(fù)專家委員會(huì)的作用，加大對(duì)全市工傷醫(yī)療費(fèi)用支出的審核力度，繼續(xù)實(shí)行定點(diǎn)工傷醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算專家病歷集中審核的做法，以減輕工傷職工和用人單位負(fù)擔(dān)。九、便民服務(wù)電話工傷康復(fù)中心辦公室電話：63546510工傷醫(yī)療康復(fù)急救電話：63558120工傷醫(yī)療康復(fù)是一項(xiàng)惠及廣大工傷職工的社會(huì)福利事業(yè)，啟動(dòng)成本高、運(yùn)作難度大，各相關(guān)部門(mén)、縣（市）社保中心要搞好協(xié)調(diào)配合，各用人單位要充分認(rèn)識(shí)發(fā)展康復(fù)事業(yè)實(shí)行分類、分級(jí)、定點(diǎn)和集中統(tǒng)一管理的重要意義，做好工傷醫(yī)療康復(fù)宣傳和組織工作，以實(shí)際行動(dòng)支持定點(diǎn)工傷醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)的啟動(dòng)發(fā)展。

洛陽(yáng)市人力資源和社會(huì)保障局

   二〇一一年十二月七日