關于印發《北京市工傷康復管理辦法（試行）》和《北京市工傷職工康復費用結算管理辦法（試行）》的通知

京人社工發﹝2011﹞379號

各區、縣人力資源和社會保障局，各用人單位：

　  根據《北京市實施〈工傷保險條例〉若干規定》（北京市人民政府令2011年第242號），我局制定了《北京市工傷康復管理辦法（試行）》和《北京市工傷職工康復費用結算管理辦法（試行）》,現印發給你們。本通知自《北京市實施〈工傷保險條例〉若干規定》(市政府第242號令)公布之日起施行�！蛾P于印發<北京市工傷康復管理辦法（試行）>和〈北京市工傷職工康復費用結算管理辦法（試行）〉的通知》（京人社工發[2009]142號）同時廢止。

 附件： 1、北京市工傷康復管理辦法（試行）  2、北京市工傷職工康復費用結算管理辦法（試行）

  北京市人力資源和社會保障局         二〇一一年十二月二十九日
北京市工傷康復管理辦法（試行）

第一條  為切實保障工傷職工的合法權益，促進本市工傷保險事業健康發展，根據《國務院關于修改〈工傷保險條例〉的決定》和《北京市實施〈工傷保險條例〉若干規定》，結合本市實際，制定本辦法。
第二條  本辦法適用于本市行政區域內的用人單位及其職工。
第三條  工傷康復應堅持“醫療與康復并重”，實行“先康復治療，后鑒定補償”的原則。
第四條  本辦法所指的工傷康復機構，是指由市社會保險行政部門根據工傷職工分布情況及需求，按照原勞動和社會保障部《工傷康復試點機構準入條件》的規定進行檢查評估，符合工傷康復機構準入條件并與市醫療保險事務管理中心簽訂工傷康復服務協議，向社會公布的醫療機構。
第五條  本辦法所指的工傷康復包括醫療康復（含康復檢查和康復輔助器具裝配）與職業康復。
第六條 我市建立工傷康復專家咨詢委員會。專家咨詢委員會由市醫療康復專家組成。市工傷康復專家咨詢委員會主要為全市工傷康復工作提供技術支持、決策咨詢和進行康復醫療機構評估。
第七條  市社會保險行政部門負責制訂本地區工傷康復事業發展規劃，指導、協調、監督規劃的實施，對工傷醫療康復和職業康復費用的使用與管理進行監督，組織對工傷康復機構的評估和考核。區、縣社會保險行政部門負責具體實施，組織有康復價值的工傷職工進行康復治療。
市醫療保險事務管理中心（以下簡稱“市醫保中心”）負責與工傷康復機構簽訂工傷康復服務協議，負責工傷康復費用的審核。
市社會保險基金管理中心（以下簡稱“市社保中心”）制訂工傷醫療康復和職業康復費用支出計劃，并負責實施工傷康復費用的結算、撥付及其他業務。
工傷康復機構負責工傷職工康復價值的確認，實施工傷康復和康復效果的評定。
第八條  康復對象是指區縣社會保險行政部門認定為工傷或者視同工傷，因工傷（含職業病，下同）致殘或造成身體功能障礙，經確認具有康復價值，需要進行康復治療的職工。
第九條  工傷職工符合下列條件之一的，可列入工傷康復對象范圍：
（一）尚在工傷停工留薪期內且傷病情相對穩定，經確認具有康復價值、需要早期介入康復治療的。
（二）舊傷復發，經確認具有康復價值的。
第十條  康復對象的確認：
（一）用人單位、工傷職工或其直系親屬，向用人單位所在區、縣社會保險行政部門申請工傷認定時，可以提出工傷康復申請并填寫《北京市工傷康復申請表》（見附表1），同時提交相關醫療檢查資料。
（二）區、縣社會保險行政部門在做出工傷認定結論后，及時將申請材料轉送工傷康復機構，工傷康復機構接到申請材料5日內提出是否具有康復價值的意見，區、縣社會保險行政部門5日內將工傷康復機構出具的意見及時反饋相關單位和工傷職工。
具有康復價值人員名單報市社會保險行政部門。
與原工傷發生時所在單位依法解除或終止勞動關系的工傷職工，不再進行康復對象確認。
（三）經確認的康復對象，持本人身份證、工傷認定結論和《北京市工傷康復申請表》及相關資料，及時到工傷康復機構進行住院康復治療。
第十一條  參加工傷保險的工傷職工，已鑒定傷殘等級并享受工傷保險待遇的，由工傷職工本人提出申請，經工傷康復機構確認，具有康復價值的，報所在區、縣社會保險行政部門同意，可以進行工傷康復。
第十二條  工傷康復期參照《北京市工傷職工停工留薪期管理辦法》規定確立。包括：
（一）醫療康復期：利用臨床診療和康復治療的手段，改善和提高工傷職工的身體功能和生活自理能力。短期1－3個月，中期4－6個月，長期不超過1年，具體時間由工傷康復機構在醫療康復的過程中，根據康復對象傷病情況在康復方案中確定。
（二）職業康復期：在醫療康復的基礎上，可對康復對象逐步進行職業康復，提高康復對象的勞動能力。職業康復期為30-60天，特殊情況可適當延長，但最長不超過90天。
第十三條  工傷康復職工可以享受如下待遇：
（一）工傷康復期間，依照《工傷保險條例》第三十三條有關規定，康復對象享受工傷醫療和停工留薪期待遇。停工留薪期滿的，是否延長停工留薪期依照《北京市工傷職工停工留薪期管理辦法》第八條的規定辦理。
（二）工傷康復對象住院期間，按照國家和本市的規定享受住院伙食補助費。
第十四條  在康復期間，康復對象因下列情況發生的費用，工傷保險基金不予支付：
（一）生活用品費用。
（二）治療非工傷引發的疾病發生的醫療、康復費用。
（三）超出工傷康復期的費用和未在協議工傷康復機構康復發生的費用。
（四）工傷職工住院康復期間的護理費用。
（五）康復對象故意加重傷情或無故拒絕工傷康復機構檢查治療而增加的醫療費用。
（六）超出核準項目發生的費用。
（七）其它違反工傷保險規定的費用。

第十五條  工傷康復機構應具備進行工傷康復基本設施、場所、人才、技術等條件，愿意提供工傷康復服務，符合國家規定的工傷康復機構準入標準。
第十六條  醫療康復機構符合國家工傷康復機構準入標準，可以向市社會保險行政部門提出申請，市社會保險行政部門根據醫療康復機構的申請及提供的有關材料,組織市工傷康復專家咨詢委員會專家對醫療康復機構進行評估，評估合格的，由市醫保中心與其簽訂服務協議，并向社會公布。康復機構的評估每二年進行一次。
第十七條  市醫保中心與工傷康復機構簽定服務協議，明確雙方的權利、責任和義務。協議有效期一般為1年。
工傷救治醫療機構應及時將工傷職工轉入工傷康復機構進行康復。
第十八條  工傷康復機構在康復對象入院后，應根據康復對象的傷病情況，及時確認其康復期限，制定具體康復方案�？祻蛯ο罂祻椭委熃Y束后，要進行康復效果評定。工傷康復機構還應建立康復對象個人康復檔案，保存期限30年�？祻蛯ο蟮目祻蜋n案記錄不全、不詳或不實的，其工傷康復費用工傷保險基金不予支付。
工傷康復機構之間應加強協作，保障全市康復對象得到及時、優質的服務，同時提供必要的咨詢和技術指導。
第十九條  工傷康復機構應當按照原勞動和社會保障部制定的《工傷康復診療規范（試行）》、《工傷康復服務項目（試行）》及《關于印發北京市工傷保險藥品、診療項目、住院服務標準支付范圍的通知》（以下簡稱《支付范圍》）的規定，開展治療和收取康復檢查、醫療康復費用。
參加工傷保險的康復對象發生上述費用的，從工傷康復費用項下列支。
未參加工傷保險的康復對象發生上述費用的，由用人單位支付。
第二十條  醫療康復和職業康復費用結算按《北京市工傷職工康復費用結算管理辦法（試行）》之規定執行。
第二十一條  經確認為康復對象的工傷職工，工傷康復期終結，或工傷康復機構進行康復評定可以出院的，康復對象拒不出院發生的費用全部由康復對象承擔。
第二十二條  工傷康復機構不及時為康復對象辦理出院手續的，終結期后發生的費用全部由工傷康復機構承擔。
工傷康復機構違反《支付范圍》的規定，超項目和標準收取費用的,超出費用由工傷康復機構承擔。
第二十三條  工傷康復機構實行年度考核，考核內容參照《北京市工傷康復機構考核標準（見附表2）》的內容執行；工傷康復機構違反服務協議，市醫保中心將依照服務協議的內容嚴肅處理；情節嚴重的與之解除服務協議。

北京市工傷職工康復費用結算管理辦法（試行）

第一條   為了加強工傷職工康復就醫和康復費用結算管理，根據國家有關規定和《北京市實施〈工傷保險條例〉若干規定》，制定本辦法。
第二條   本辦法適用于本市參加工傷康復的工傷職工和工傷康復機構。
第三條   工傷康復機構必須按照工傷保險有關規定進行管理，工傷康復機構為工傷職工康復出院帶藥量最多不能超過一個月。
第四條   工傷康復機構應為康復出院的工傷職工出具康復效果評價報告。
第五條   工傷康復機構為工傷職工康復所需費用符合原勞動和社會保障部制定的《工傷康復診療規范（試行）》和《工傷康復服務項目（試行）》及《北京市工傷保險藥品、診療項目、住院服務標準支付范圍》的，工傷保險基金予以支付。
第六條   符合工傷保險基金支付的工傷康復費用，由區、縣社會保險經辦機構每月按工傷康復機構申報結算工傷康復費用總額的90%撥付給工傷康復機構，剩余的10%康復費用，做為年度考核工傷康復機構的工傷康復服務保證金，年度考核合格的，予以支付，考核不合格的，不予支付。
第七條   參加工傷保險的職工，在與市醫保中心簽訂工傷康復服務協議的康復機構進行康復發生的費用由工傷保險基金支付；未參加工傷保險的或在未簽訂工傷康復服務協議的康復機構康復發生的費用，工傷保險基金不予支付。
第八條   工傷康復期終結，或工傷康復機構進行康復評定可以出院的，康復對象拒不出院發生的費用全部由康復對象承擔。
工傷康復機構不及時為康復對象辦理出院手續的，終結期后發生的費用全部由工傷康復機構承擔。
工傷康復機構違反《支付范圍》的規定，超項目和標準收取費用的,超出費用由工傷康復機構承擔。
第九條   工傷康復費用可按以下方式結算：
（一）工傷職工在工傷康復機構住院康復費用以服務項目為主要方式結算；
（二）工傷職工康復的費用，還可以實行定額付費、按病種付費等其他付費方式。
  第十條   工傷職工在住院康復期間突發非工傷疾病，發生的費用按照基本醫療保險的有關規定執行，工傷保險基金不予支付。
第十一條   工傷職工因住院康復發生的費用，采取工傷康復機構先記賬后結算的方式。工傷康復職工出院后，由工傷康復機構持《北京市工傷康復申請表》、工傷醫療費用明細單、申報結算憑證及相關證明，每月1至20日向用人單位所在區、縣醫療保險經辦機構申報審核結算。
第十二條   區、縣社會保險經辦機構應在收到申報材料后15個工作日內完成審核結算，并將應付工傷康復費用總額的90%撥付至工傷康復機構。