關于印發《南昌市工傷康復管理辦法（試行）》的通 知

    各縣、區（開發區、新區）人力資源和社會保障局、各有關單位：

    為貫徹落實《關于進一步做好我市工傷康復工作的通知》，推進我市工傷康復事業的發展，規范工傷康復管理工作，切實保障工傷人員的合法權益，根據《工傷保險條例》（國務院586號令）、《關于印發加強工傷康復試點工作指導意見的通知》(勞社廳發[2007]7號)、《江西省實施〈工傷保險條例〉若干規定》（省政府132號令）和《南昌市工傷保險實施辦法》（洪府發[2009]42號）等有關規定，結合我市實際，制定了《南昌市工傷康復管理辦法（試行）》,現印發給你們，請認真組織實施。
二○一二年四月十八日
南昌市人力資源和社會保障局
南昌市工傷康復管理辦法（試行）
第一章 總則
第一條　為貫徹落實《工傷保險條例》（國務院586號令）、《江西省實施〈工傷保險條例〉若干規定》（省政府132號令）和《南昌市工傷保險實施辦法》（洪府發[2009]42號）文件精神，在全市建立起工傷預防、工傷補償和工傷康復相結合的工傷保險體系，進一步規范和推進南昌市工傷康復事業的發展，保障工傷職工合法權益，根據《關于印發加強工傷康復試點工作指導意見的通知》(勞社廳發[2007]7號)及《關于加強工傷保險醫療服務協議管理工作的通知》(勞社部發[2007]7號)的有關規定，結合《關于進一步做好我市工傷康復工作的通知》工作要求，制定本暫行辦法。
第二條 工傷職工治療應當堅持“醫療救治與康復并重”，“先臨床治療、再康復治療、后評殘補償”的原則。對具備康復價值、以功能損害為主的工傷職工，應當早期介入進行康復，以最大限度地恢復和提高其生活自理能力、職業勞動能力和社會生活能力。
第三條 本辦法適用于我市已參加工傷保險的用人單位和職工。
第四條　本辦法所指的工傷康復包括醫療康復(含康復檢查和康復輔助器具配置)、職業康復。
       醫療康復主要是通過康復檢查，利用臨床診療和康復治療手段，改善和提高工傷康復對象的身體功能和生活自理能力。
       職業康復是在醫療康復的基礎上，通過對康復對象的就業能力評估、職業技巧訓練、就業輔導和職業環境改良，盡可能恢復康復對象的勞動能力和就業能力。

第五條　市人力資源和社會保障行政部門負責制定本市工傷康復政策及工傷康復發展規劃；指導、協調、監督規劃的實施；建立市人力資源和社會保障局工傷康復管理中心（下稱：市工傷康復中心）；確定工傷康復定點機構資格并與其簽訂工傷康復合作協議；對工傷康復費的使用計劃進行審核備案。
    市工傷康復管理中心負責對康復對象的準入、退出進行核審并形成意見；與市勞動能力鑒定委員會辦公室、市醫療保險管理處、工傷康復定點機構對康復方案、康復費用核定等工傷康復相關工作的銜接。
    各級工傷保險經辦機構負責與取得工傷康復定點資格的醫療機構簽訂工傷康復服務協議；參與工傷康復方案的核準；對工傷康復業務管理及康復費用的使用進行結算與撥付。
    市勞動能力鑒定委員會辦公室負責建立全市工傷康復專家組；對工傷康復方案有異議的進行確認；對康復后的工傷職工進行勞動能力鑒定。
   工傷康復定點機構負責對工傷職工準入進行康復價值評估作出意見；制定工傷康復對象的康復方案；依據工傷康復服務協議對工傷對象實施醫療康復和職業康復；對工傷康復對象轉診、退出提出意見并作出康復價值評估。
第六條　用人單位和工傷康復定點機構應當按照本辦法的規定，組織和配合對康復對象的工傷康復。
第二章 康復對象確認
第七條 工傷康復對象是指已經市人力資源和社會保障行政部門認定為工傷(含職業病，下同)或視同工傷，因工傷導致身體功能障礙，而影響生活自理能力和勞動能力，但具有恢復潛力和康復價值，需要進行康復治療的工傷人員。工傷職工符合下列條件之一的，經工傷康復定點機構進行準入康復價值評估后由市工傷康復定中心核審確認，可列入工傷康復對象(以下簡稱“康復對象”)。
(一)工傷醫療期未滿但傷情相對穩定，符合人力資源和社會保障部《工傷康復診療規范(試行)》規定的康復住院標準，具有康復價值，需早期介入康復治療和功能恢復的;
(二)工傷醫療期滿后被鑒定達到傷殘等級，符合人力資源和社會保障部《工傷康復診療規范(試行)》規定的康復住院標準；
(三)其他符合工傷康復介入標準的。
第八條 已按照《工傷保險條例》和《江西省實施〈工傷保險條例〉若干規定》有關規定與原發生工傷時所在單位依法解除或終止勞動關系且已享受工傷有關待遇的工傷人員不列入康復對象。
第三章 申請康復對象需提供的材料
第九條 工傷康復申請須提供的資料
（一）工傷職工本人書面申請；
（二）單位書面意見；
（三）《工傷康復對象確認申報表》一式四份；
（四）《工傷認定決定書》復印件；
（五）工傷職工本人身份證復印件
第四章 辦理工傷康復程序
第十條　辦理工傷康復程序：
（一）申請
由用人單位、工傷職工或其直系親屬按照第九條的規定提交資料，向市工傷康復中心提出工傷康復申請。
（二）康復對象的確認
市工傷康復中心受理申請，由工傷康復定點機構進行準入康復評價確認具有康復價值，市工傷康復管理中心作出是否需要工傷康復的確認結論。
（三）轉入工傷康復定點機構
 被確認為康復對象的工傷職工，由市工傷康復中心負責為其辦理轉入工傷定點康復機構手續。
（四）制定康復方案
     康復對象轉入工傷康復定點機構后，工傷康復定點機構應組織工傷康復專家召開評定會，對康復對象進行康復評定，提出工傷康復方案（一式三份），方案中應明確康復時間、康復措施、康復效果和康復費用，形成方案后報送市工傷康復中心和工傷保險經辦機構各一份。
（五）核準康復方案
　 由市工傷康復中心會同工傷保險經辦機構核準工傷康復方案；
（六）實施工傷康復
由工傷康復定點機構依據核準的工傷康復方案及工傷康復服務協議進行具體實施。
（七）康復對象的退出
康復對象康復期限達到康復方案期限或未達到康復期限但經工傷康復定點機構認定可以結束康復治療的，由工傷康復定點機構填寫《工傷康復對象康復終結退出核準表》（一式四份）報市工傷康復中心批準，批準后由工傷康復定點機構為康復對象辦理出院手續。《工傷康復對象康復終結退出核準表》由市工傷康復中心報市勞動能力鑒定委員會辦公室和抄送工傷保險經辦機構、康復對象所在單位各一份。
第五章 工傷康復期限
第十一條 工傷康復期限根據工傷部位與損傷類型、功能障礙程度和康復潛力大小確定，一般輕、中度患者住院康復時間不超過2個月;重度或者特別嚴重患者不超過6個月。
    住院康復期間病情發生變化影響康復進程，或者已達康復期限，但仍有較大康復治療價值，需繼續康復治療，須由工傷康復定點機構出具診斷意見和延長康復意見書送市工傷康復中心，經市勞動能力鑒定委員會確認后可適當延長住院時間。
    經首次康復治療后效果不明顯、殘情未發生變化的，一年內不再進行康復治療。
第六章 工傷康復定點機構的確認及管理
第十二條　工傷康復定點機構的確認。具備條件的醫療機構可自愿向市人力資源和社會保障行政部門申請，由市人力資源和社會保障行政部門根據《關于印發加強工傷康復試點工作指導意見的通知》(勞社廳發[2007]7號)及《關于加強工傷保險醫療服務協議管理工作的通知》(勞社部發〔2007〕7號)對工傷定點機構的準入條件及本著布局合理、有序競爭的原則確認工傷康復定點機構，并向社會公布。
第十三條 工傷康復機構承擔康復對象的醫療康復和職業康復，保障康復對象得到及時、優質的工傷康復服務。
第十四條 工傷康復定點機構應嚴格執行勞動和社會保障部《工傷康復診療規范（試行）》、《工傷康復服務項目（試行）》等具體規定開展工傷康復治療；應當配備專職工傷康復管理人員，建立健全內部管理制度，做好醫務人員工傷保險政策法規的宣傳和培訓，嚴格執行工傷康復藥品及診療項目收費標準，切實做到合理檢查、有效康復、規范收費；應建立康復對象個人康復檔案，保存期限 20 年。
第十五條 工傷康復定點機構在康復對象入院后，應按照核準的康復方案進行康復，康復對象康復治療期限結束后，要進行康復效果評定，并填寫《工傷康復對象康復終結退出核準表》作出康復評定意見報市工傷康復中心核審批準。 第十六條　工傷康復實行轉診制度。康復對象申請轉往外地或者其他康復機構進行康復的，需經現工傷康復定點機構出具意見，報市工傷康復中心，由市勞動能力鑒定委員會辦公室組織市工傷康復中心、工傷保險經辦機構確認后，方可轉診。
第七章 康復對象待遇
第十七條　工傷康復期間康復對象待遇
(一)工傷康復期間，依照《工傷保險條例》第三十三條有關規定，康復對象享受工傷醫療和停工留薪期待遇。停工留薪期已滿，經市勞動能力鑒定委員會確認需工傷康復的，應視為停工留薪期延長至康復方案結束。
(二)康復對象住院期間的伙食補助費，由工傷保險基金按照每天10元的標準補助發給住院伙食補助費。
(三)康復對象在工傷康復期內住院進行工傷康復的，生活不能自理需要護理的費用，由用人單位負責。
第十八條 康復對象在康復期內，因日常生活或者就業需要，經市勞動能力鑒定委員會確認，可以到南昌市定點輔助器具配置機構安裝假肢、矯形器、假眼、假齒和配置輪椅等輔助器具，所需費用按《南昌市工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》的規定結付。
第十九條 已鑒定傷殘等級的康復對象，經工傷康復后，須重新進行勞動能力鑒定，按新的鑒定結論享受相應工傷待遇。康復后拒不接受重新鑒定的，按《工傷保險條例》第四十二條的規定，停止享受工傷保險待遇。
第八章 工傷康復費用管理
第二十條　市工傷保險經辦機構應按照國家和省、市工傷保險有關工傷康復費用規定和工傷保險基金收支等情況，提出每年全市工傷康復費用使用計劃，報市人力資源和社會保障行政部門審核備案。
各級財政、審計等部門依法對工傷康復費用的使用、管理情況進行監督。
第二十一條　工傷康復費用可用于下列支出：
(一)醫療康復費，包括康復檢查、功能評定和康復治療費用等;
(二)職業康復費;
(三)法律、法規規定的其它費用。
 第二十二條　在工傷康復期間，康復對象因下列情況之一發生的費用，不得由工傷康復費支付：
(一) 生活用品費用;
(二) 非因工傷病及其合并癥、并發癥所發生的醫療費用、康復費用;
(三) 非工傷康復期的費用;
(四) 康復對象故意加重殘情或拒絕合理的工傷康復機構檢查治療而增加的醫療費用;
（五）未經有關部門批準在非工傷康復定點機構發生的康復費用。
（六）超出《江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010版）、《江西省基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄（2011試行版）》和部頒《工傷康復診療規范(試行)》、《工傷康復服務項目(試行)》的費用;
(七)由醫療事故導致的費用;
(八) 不符合工傷保險有關規定的費用。
 第二十三條 工傷康復費用由市工傷康復中心組織工傷保險經辦機構與工傷康復定點機構實行按月結算。工傷康復定點機構發生的康復費用于每月10日前向工傷職工所在地工傷保險經辦機構申請核撥。工傷保險經辦機構在收到申請后15天內完成對工傷康復定點機構提交的結算單據審核，確認無誤后，對符合規定的康復費用結付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應撥付。參保職工在未認定為工傷之前發生的康復費用由單位先予墊付，認定為工傷后再由工傷保險經辦機構按規定審核后結付。
第二十四條　工傷康復定點機構在與工傷保險經辦機構和參保人員結算康復費用時，需同時向付費方提供有關檢查、治療和用藥的明細清單。康復檔案及清單記錄不全、不詳或不實的，其工傷康復費用工傷保險基金不予支付。工傷康復定點機構使用超出本辦法第二十二條第六項規定的自費項目時，應當在使用前對工傷康復對象或親屬履行書面告知義務。
第九章 康復對象、用人單位和工傷康復定點機構的相關責任
第二十五條　經確認為康復對象，工傷職工拒不接受工傷康復治療的，暫不予進行勞動能力鑒定，并依據《工傷保險條例》、《江西省實施〈工傷保險條例〉若干規定》的有關規定，停止享受相關的工傷保險待遇。
    用人單位應該積極配合人力資源和社會保障部門對工傷職工進行工傷康復，工傷職工在康復治療期間，用人單位不得與其解除或終止勞動關系；工傷康復對象進行工傷康復期間，用人單位拒絕配合工傷職工康復的，由用人單位承擔符合有關規定的工傷康復費用。
    工傷康復期終結，康復對象拒不出院的，終結期后發生的費用全部由康復對象自行承擔;工傷康復定點機構不及時為康復對象辦理出院手續的，終結期后發生的費用全部由工傷康復定點機構承擔。
第二十六條　單位、個人和工傷康復定點機構弄虛作假，騙取工傷康復專項費用的，按有關法律法規的規定處理;構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第二十七條 工傷康復定點機構有下列情況之一的，由市人力資源和社會保障行政部門直接取消其工傷康復定點機構資格：
（一）虛構事實，騙取工傷保險基金；
（二）發生重大醫療事故；
（三）無故拒絕推諉康復對象；
（四）法律法規規定的其它情形。
第十章　附則
第二十八條　本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。
第二十九條　本辦法自印發之執行。