石家莊市社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)管理局關(guān)于涉及第三方責(zé)任的工傷保險(xiǎn)待遇審核支付有關(guān)問題的通知
各縣（市）區(qū)社保局：
為了規(guī)范涉及第三方責(zé)任的工傷保險(xiǎn)待遇審核支付管理工作，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、新修訂的《工傷保險(xiǎn)條例》和《關(guān)于印發(fā)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程的通知》，現(xiàn)就具體審核支付辦法予以明確。在省廳出臺相關(guān)規(guī)定之前，暫按本通知執(zhí)行。
一、涉及范圍
涉及第三方責(zé)任的工傷保險(xiǎn)待遇審核支付適用于個(gè)人由于第三人侵權(quán)行為造成傷亡被認(rèn)定為工傷（亡）且得到了民事傷害賠償?shù)那樾巍?br /> 受理時(shí)限為2011年7月1日后發(fā)生的工傷（亡）。
第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，按《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》規(guī)定和省實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。
二、申報(bào)涉及第三方責(zé)任的工傷職工工傷保險(xiǎn)待遇需提交的法律文書
（一）屬于交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故的，需提供公安交通管理部門出具的《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》、《道路交通事故損害賠償調(diào)解書》；
(二)屬于遭受暴力傷害的，需提供公安機(jī)關(guān)出具的遭受暴力傷害證明和賠償證明資料；
（三）經(jīng)人民法院判決或調(diào)解的，需提供法院出具的《民事判決書》、《民事調(diào)解書》等證明資料；
（四）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他證件和資料。
三、工傷保險(xiǎn)待遇的核定
（一）醫(yī)療費(fèi)錄入：在民事傷害賠償終結(jié)時(shí)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由第三方憑票賠償?shù)模�原始票�?jù)由法院或公安交管部門留存的，需提供法院或公安交管部門的相關(guān)證明和蓋有就診醫(yī)院財(cái)務(wù)專用章的原始票據(jù)復(fù)印件，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可憑票據(jù)復(fù)印件中的醫(yī)療費(fèi)錄入到“醫(yī)療費(fèi)錄入”欄目，具體操作如下：
1、醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)錄入：在“費(fèi)用管理”下拉框中選擇“醫(yī)療費(fèi)錄入”，將民事傷害賠償醫(yī)療費(fèi)金額錄入到“不可報(bào)金額”，工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)高于民事傷害賠償醫(yī)療費(fèi)的差額，錄入到“可報(bào)金額”。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)人員在《石家莊市工傷職工醫(yī)療費(fèi)和住院補(bǔ)助報(bào)銷申請表》中縣（市）區(qū)意見、市社保機(jī)構(gòu)審核意見欄內(nèi)簽署民事傷害賠償醫(yī)療費(fèi)金額和補(bǔ)差金額。
2、傷殘待遇、死亡待遇、康復(fù)性治療費(fèi)、輔助器具配置費(fèi)等核定差額后，錄入相關(guān)項(xiàng)目窗口，并準(zhǔn)確記錄登記到《石家莊市工傷職工職工民事賠償?shù)陀诠�傷保險(xiǎn)待遇賠償記賬明細(xì)表》（表樣1）。
（二）醫(yī)療費(fèi)差額核定：
1、對于民事傷害賠償醫(yī)療費(fèi)金額低于民事賠償終結(jié)時(shí)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)的，核定工傷保險(xiǎn)費(fèi)醫(yī)療費(fèi)與民事傷害賠償醫(yī)療費(fèi)的差額，一次性支付差額部分并支付此后發(fā)生的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用。
2、對于民事傷害賠償醫(yī)療費(fèi)金額高于民事賠償終結(jié)時(shí)工傷保險(xiǎn)費(fèi)醫(yī)療費(fèi)的，且工傷保險(xiǎn)醫(yī)療待遇仍繼續(xù)發(fā)生的，工傷保險(xiǎn)醫(yī)療待遇采用記賬方式。醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)性治療費(fèi)等以審核批準(zhǔn)后的金額記賬。當(dāng)累計(jì)記賬的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療待遇總額高于民事傷害賠償醫(yī)療費(fèi)總額時(shí)核定差額并支付此后發(fā)生的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用。記賬表格請使用《石家莊市工傷職工賠償高于工傷保險(xiǎn)待遇賠償記賬明細(xì)表》（表樣2）。
（三）住院治療工傷的伙食補(bǔ)助費(fèi)、到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、輔助器具配置費(fèi)、傷殘津貼、一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、喪葬補(bǔ)助金、工亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金等待遇，民事傷害賠償金額低于工傷保險(xiǎn)支付金額的，核定工傷保險(xiǎn)支付金額與民事傷害賠償金額的差額，付差額部分。
（四）工傷職工發(fā)生費(fèi)用已終結(jié)，民事傷害賠償法律文書中明確了賠償總額和賠償項(xiàng)目，但各項(xiàng)目金額不明確的，在進(jìn)行工傷保險(xiǎn)待遇差額核定前，應(yīng)要求本人提供書面申請，表明本人同意后依據(jù)民事傷害賠償法律文書中的賠償總額與工傷保險(xiǎn)待遇總額相比較核定差額。
（五）涉及第三方責(zé)任的工傷保險(xiǎn)待遇審核支付工作，要專人專崗，嚴(yán)格實(shí)行初審、復(fù)核和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主管業(yè)務(wù)局長批準(zhǔn)三級聯(lián)審制度。
四、其它情形
（一）公安部門或公安交通管理部門出具的道路交通事故有效證明材料中注明肇事方逃逸并無法查獲下落的或經(jīng)法院執(zhí)行終結(jié)后證明肇事方確實(shí)無賠償能力的，由工傷保險(xiǎn)基金支付相關(guān)待遇。
（二）涉及第三方責(zé)任審核需要提供的“民事傷害賠償法律文書”等有關(guān)材料，要和其它工傷職工申報(bào)材料一起裝冊存檔。工傷保險(xiǎn)待遇資格認(rèn)定表，傷殘待遇申請表和工傷職工檔案，在材料目錄中要單獨(dú)注明“涉及第三方責(zé)任賠付”事項(xiàng)，并單獨(dú)建立臺賬。
（三）各縣（市）區(qū)在實(shí)施過程中，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出解決意見和辦法，有關(guān)情況及時(shí)反饋市局工傷保險(xiǎn)待遇審核處，待市局研究后，統(tǒng)一下發(fā)業(yè)務(wù)處理辦法。
本通知自下發(fā)之日起實(shí)行。
附表樣1《石家莊市工傷職工民事賠償?shù)陀诠�傷保險(xiǎn)待遇記賬明細(xì)表》； 表樣2《石家莊市工傷職工民事賠償?shù)陀诠�傷保險(xiǎn)待遇記賬明細(xì)表》

石家莊社保局工傷保險(xiǎn)待遇審核處

2012年8月24