職業病診斷機構申請表 

申請單位名稱（公章）：   

填表日期： 年 月 日 

中華人民共和國衛生部制

職業病診斷機構申請表

申請單位名稱
申請單位地址				電話			傳真
郵政編碼		電子郵件
法定代表人			職務/職稱
申請診斷項目	1.塵肺 　　　　　　 （） 2.職業性放射性疾病 （） 3.職業中毒 （） 4.物理因素所致職業病 （） 5.生物因素所致職業病（） 6.職業性皮膚病 （）  7.職業性眼病 （） 8.職業性耳鼻喉口腔疾病（） 9.職業性腫瘤 （） 10.其他職業病　 （）
所附資料清單	1.《醫療機構執業許可證》及副本（復印件）； （） 2.與申請開展的職業病診斷項目相關資料； （） 3.與申請項目相適應的職業病診斷醫師等相關醫療衛生 技術人員情況； （）  4.與申請項目相適應的場所和儀器、設備清單； （） 5.職業病診斷質量管理制度有關資料； （） 6.省級衛生行政部門規定提交的其他資料（詳細列出）：
本單位保證申報的全部資料屬實。 申請單位法定代表人：　　　  申請單位： （簽章） （公章） 年 月 日

職業病診斷醫師等相關醫療衛生技術人員情況表

姓 名	性別	出生年月	學歷	職務/職稱	所在科室	從事專業	工作年限	取得職業病診斷醫師 等相關資格證書日期

職業病診斷儀器和設備清單

序號	儀器、設備名稱	型號	數量	用途	工作狀態	購置日期	備注