職業(yè)病診斷就診登記表

編號(hào)：

姓名

性別

年齡

聯(lián)系電話

身份證號(hào)碼

聯(lián)系地址

用人單位名稱(chēng)

用人單位聯(lián)系人

聯(lián)系電話

用人單位地址

郵政編碼

既往病史

職業(yè)史

起止 時(shí)間

工作單位

工種/ 崗位

每天 工作時(shí)間

接觸的 危害因素

防護(hù) 情況

如有以下資料，請(qǐng)一并提供（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)資料后打“√”）： （一）勞動(dòng)者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史（包括在崗時(shí)間、工種、崗位、接觸的職業(yè)病危害因素名稱(chēng)等）； （ ） （二）勞動(dòng)者職業(yè)健康檢查結(jié)果； （　　） （三）工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　） （四）個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)檔案（限于接觸職業(yè)性放射性危害的勞動(dòng)者）； （ ） （五）與診斷有關(guān)的其他資料。　　　　　　　　　　　　　　　　　 （　　） 本人認(rèn)可所提供資料是客觀的、真實(shí)的。同時(shí)，本人申明近期沒(méi)有在其他職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷。

當(dāng)事人：（簽名或簽章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期： 年 月 日

代理人姓名

與當(dāng)事人關(guān)系

身份證號(hào)碼

聯(lián)系方式

代理人簽名： 日期： 年 月 日

注:1.當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)提交身份證復(fù)印件和勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)證明材料等，并在復(fù)印件上簽名確認(rèn)；

委托代理的，還應(yīng)當(dāng)提交當(dāng)事人委托書(shū)和代理人身份證復(fù)印件。 

2.當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在所提交的資料首頁(yè)上簽名確認(rèn)，并注明頁(yè)數(shù)。

3.如果提供的材料是復(fù)印件，應(yīng)注明“此件與原件相符”并簽名，單位加蓋公章。

4.當(dāng)事人在職業(yè)病診斷中所提交的所有材料一概不予退還，請(qǐng)自留備份。

5.勞動(dòng)者如有相關(guān)資料的，請(qǐng)一并提供。