職業病鑒定書

                             編號：

姓名			性別		身份證號碼
用人單位名稱
職業病危害接觸史
申請鑒定主要理由：
鑒定依據：
鑒定結論：                                 職業病診斷鑒定委員會                                       （公章）                                              年   月   日

注：1.根據《中華人民共和國職業病防治法》的規定，如對設區的市級職業病鑒定結論有異議，可以在接到職業病鑒定書十五日內向          �。▍^、市）衛生廳（局）申請省級職業病鑒定。

2.省級職業病鑒定結論為最終鑒定。