用人單位名稱：

單 位 地 址：

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聯(lián)系人

工傷職工姓名：          身份證號(hào)碼：                           

代辦人（近親屬）姓名：        身份證號(hào)碼：                     

與代辦人親屬關(guān)系

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一、申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付的基本情況

工傷職工        ，于    年  月  日，發(fā)生           事故，經(jīng)廈門市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷（工傷認(rèn)定書編號(hào)：        ），因?qū)傧铝械?/span>        項(xiàng)情形，故向          社會(huì)保險(xiǎn)管理中心申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付工傷待遇：

(一)單位有參保，屬第三人侵權(quán)行為造成職工工傷，且不（無法）支付工傷醫(yī)療費(fèi)；□

(二)第三人侵權(quán)行為造成職工工傷，單位無參保且不支付工傷醫(yī)療費(fèi)及工傷待遇；  □

(三)用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，且拒絕支付全部或部份工傷保險(xiǎn)待遇：      □

(四)依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險(xiǎn)待遇，法院出具中止執(zhí)行文書的；    □

(五)其他情形（如：?jiǎn)挝坏蹁N、撤銷             ）；                          □

二、申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付的工傷待遇項(xiàng)目和金額（單位：元）

(一)醫(yī)療費(fèi)                  ，康復(fù)費(fèi)              ，鑒定費(fèi)                ；

(二)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)             ，異地就醫(yī)交通          ，住宿費(fèi)：           ；

(三)一次性傷殘補(bǔ)助金                     ，輔助器具費(fèi)：                    ；

(四)                                                                    ；

            申請(qǐng)基金先行支付工傷待遇合計(jì)：                              ；

三、第三人已經(jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)或用人單位已經(jīng)支付的工傷待遇項(xiàng)目和金額（單位：元）

(一)                                                                    ；

(二)                                                                    ；

(三)                                                                    ；

重 要 聲 明

我了解工傷保險(xiǎn)基金先行支付的相關(guān)政策，對(duì)申請(qǐng)書中所填的內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)；并承諾今后若有再獲得第三人賠付上述醫(yī)療費(fèi)用或用人單位支付的工傷待遇，本人要在10日內(nèi)主動(dòng)退還給工傷保險(xiǎn)基金；若有虛報(bào)、冒領(lǐng)或騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金，愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任。

聲明人（工傷職工或近親屬）簽名：（指印）

年   月   日