大人社發(fā)〔2015〕100號

各區(qū)、市、縣、先導區(qū)人力資源和社會保障(勞動人事)局，各工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)，各有關(guān)單位：

為規(guī)范工傷保險基金先行支付管理，維護工傷職工的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險基金先行支付暫行辦法》(人社部第15號令)等規(guī)定，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就工傷保險基金先行支付有關(guān)問題通知如下：

一、關(guān)于工傷保險基金先行支付的對象及類型

（一）先行支付對象。凡符合應參加本市工傷保險政策的用人單位職工或者其近親屬，可按照本通知規(guī)定申請工傷保險基金先行支付工傷保險待遇。

（二）先行支付類型。工傷保險基金先行支付類型有以下兩種：

1.用人單位未依法繳納工傷保險費，職工發(fā)生工傷事故的，由用人單位按照規(guī)定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。有下列情形之一的，職工或者其近親屬可以向所屬工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)申請先行支付工傷保險待遇：

（1）用人單位被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或者撤銷登記、備案的；

（2）用人單位拒絕支付全部或者部分費用的；

（3）依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇，法院出具中止執(zhí)行文書的；

（4）職工認為用人單位不支付的其他情形。

2.由于第三人的侵權(quán)行為造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，職工或其近親屬可以向所屬工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)申請先行支付工傷醫(yī)療費用。如同時符合上述第1條情形的，職工或其近親屬可一并向工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)申請先行支付其他有關(guān)工傷保險待遇。

二、關(guān)于工傷保險基金先行支付的經(jīng)辦程序

（一）先行支付申請。職工或其近親屬申請工傷保險基金先行支付工傷保險待遇，需填寫《大連市工傷保險基金先行支付申請表》（附件1），并提供以下材料：

1.《工傷認定決定書》原件及復印件；

2.工傷職工身份證原件及復印件。如委托其近親屬代辦的，需同時提交委托人、代辦人身份證原件和復印件以及具有法律效力的近親屬關(guān)系證明材料；

3.醫(yī)療機構(gòu)出具的就醫(yī)資料或住院病案復印件（加蓋醫(yī)務科或病案室印章）、醫(yī)療費用原始票據(jù)及明細；

4.屬于用人單位未依法繳納工傷保險費先行支付情形的，需提供用人單位吊銷營業(yè)執(zhí)照或者撤銷登記、備案材料；用人單位拒絕支付全部或者部分費用，依法經(jīng)仲裁、訴訟后，職工仍不能獲得工傷保險待遇的，需提供人民法院出具的中止執(zhí)行文書；申請先行支付傷殘待遇的，需提供勞動能力鑒定結(jié)論；申請先行支付一次性工傷醫(yī)療補助金的，需提供勞動合同解除或終止有關(guān)材料；申請先行支付工亡待遇的，需提供《死亡證明》；申請先行支付供養(yǎng)親屬撫恤金的，需提供供養(yǎng)親屬有關(guān)證明材料；申請先行支付定期待遇的，須提供工傷保險經(jīng)辦部門規(guī)定的材料；

5.屬于第三人侵權(quán)行為造成工傷先行支付情形的，需提供公安機關(guān)有效證明材料或人民法院判決書等；屬于交通事故的，需提供公安機關(guān)或者鐵路、交通、海事部門出具的證明材料或人民法院判決書等；基本醫(yī)療保險基金已先行支付的，需提供基本醫(yī)療保險基金先行支付材料；

6.工傷職工或其近親屬接收先行支付費用的銀行賬戶等信息；

7.工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)審核需要，要求提供的其他材料。

（二）先行支付審核。工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)應當對工傷職工或其近親屬提交的先行支付申請材料進行審核，材料不齊全的，應一次性書面告知申請人在規(guī)定期限內(nèi)需補正的全部材料，填寫《工傷保險基金先行支付補正材料通知書》（附件2）；材料齊全的，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)予以受理，填寫《工傷保險基金先行支付收件回執(zhí)》（附件3）。對于不符合先行支付條件的，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)應出具《工傷保險基金不予先行支付決定書》（附件4）。

屬于第三人侵權(quán)行為造成工傷先行支付情形的，應當審核第三人基本情況、侵權(quán)賠償情況、工傷職工獲得基本醫(yī)療保險基金先行支付及所在單位繳納工傷保險費等情況。

屬于用人單位未依法繳納工傷保險費先行支付情形的，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)應當審核用人單位注冊、登記、備案信息，工傷保險繳費等情況，向用人單位發(fā)出《依法支付工傷保險待遇催告書》（附件5），并按照《社會保險基金先行支付暫行辦法》（人社部第15號令）第七條規(guī)定辦理。

（三）先行支付項目。由于用人單位未依法繳納工傷保險費，職工發(fā)生工傷，經(jīng)仲裁、訴訟后，仍未獲得工傷保險待遇，人民法院出具中止執(zhí)行文書的，工傷保險基金可先行支付工傷醫(yī)療費用；工傷職工或其近親屬申請工傷保險基金支付除工傷醫(yī)療費用以外的其他工傷保險待遇項目的，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)應按照社會保險法和《工傷保險條例》規(guī)定，先行支付工傷保險待遇中應當由工傷保險基金支付的項目。

由于第三人侵權(quán)行為造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，工傷保險基金可先行支付工傷醫(yī)療費用。

三、關(guān)于工傷保險基金先行支付的追償

（一）由工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)牽頭，會同社會保險經(jīng)辦、勞動監(jiān)察等機構(gòu)，共同做好工傷保險基金追償工作。工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)負責工傷待遇先行支付的受理、審核、支付及追償工作，出具《工傷保險基金先行支付償還決定書》（附件6）；社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責用人單位工傷保險等社會保險費征繳、稽核工作；勞動保障監(jiān)察機構(gòu)負責監(jiān)察用人單位執(zhí)行社會保障法律法規(guī)情況，對未參加工傷保險用人單位進行查處，對違規(guī)騙取工傷保險待遇行為進行處罰。

（二）個人已經(jīng)從第三人或者用人單位處獲得工傷醫(yī)療費用或其他工傷保險待遇的，應當主動將先行支付金額中應當由第三人承擔的部分或者工傷保險基金先行支付的工傷保險待遇退還給工傷保險基金。工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)不再向第三人或者用人單位追償。個人拒不退還的，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)可以從以后支付的相關(guān)待遇中扣減其應當退還的數(shù)額，或者向人民法院提起訴訟。

（三）由于第三人侵權(quán)行為造成工傷，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)先行支付工傷醫(yī)療費用后，應制定追償方案，及時向第三人追償。由于交通肇事逃逸等原因無法確定第三人的，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)應不定期向有關(guān)部門核實肇事者追查情況。有關(guān)部門確定了第三人，并明確責任劃分后，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)應與第三人簽訂還款協(xié)議，要求第三人按照責任大小償還先行支付數(shù)額中的相應部分。第三人逾期不償還的，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)應依法向人民法院提起訴訟。

（四）用人單位未依法繳納工傷保險費，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定先行支付工傷保險待遇后，應當責令用人單位在10日內(nèi)償還。用人單位逾期不償還的，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)按照社會保險法第六十三條規(guī)定，可以向銀行和其他金融機構(gòu)查詢其存款賬戶，申請人力資源和社會保障行政部門作出劃撥應償還款項的決定，并書面通知用人單位開戶銀行或者其他金融機構(gòu)劃撥其應當償還的數(shù)額。用人單位賬戶余額少于應當償還數(shù)額的，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)可以要求其提供擔保，簽訂延期還款協(xié)議。

用人單位未按時足額償還且未提供擔保的，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當于應當償還數(shù)額的財產(chǎn)，以拍賣所得償還所欠數(shù)額。

四、關(guān)于先行支付的法律責任

（一）用人單位不支付依法應當由其支付的工傷保險待遇的，職工可以依法申請仲裁、提起訴訟。個人隱瞞已經(jīng)從第三人或者用人單位處獲得工傷醫(yī)療費用或者其他工傷保險待遇，又向工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)申請并獲得工傷保險基金先行支付的，由人力資源和社會保障行政部門按照社會保險法第八十八條規(guī)定處理。

（二）用人單位對工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)作出先行支付的追償決定不服或者對人力資源和社會保障行政部門作出的劃撥決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟；個人或其近親屬對工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)作出不予先行支付的決定不服或者對先行支付的數(shù)額不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

（三）用人單位未依法繳納工傷保險費的，由勞動保障監(jiān)察機構(gòu)責令其限期參保，補繳工傷保險費及滯納金；逾期仍不繳納的，按照社會保險法第八十六條規(guī)定處理。工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)向用人單位追償工傷保險待遇發(fā)生的交通費、食宿費、資料費等合理費用，以及用人單位逾期償還部分的利息損失等，應當由用人單位承擔。

本通知自2015年6月1日起施行。2011年7月1日至2015年5月31日期間發(fā)生的符合工傷保險基金先行支付條件的情形，按本通知規(guī)定執(zhí)行。