關(guān)于做好工傷保險(xiǎn)基金先行支付工作的通知 

寧人社〔2015〕392號(hào)

  
縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、東僑人勞局： 

為了全面貫徹落實(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》（人社部令15號(hào)）精神，切實(shí)保障工傷職工合法權(quán)益，現(xiàn)就做好工傷保險(xiǎn)基金先行支付工作通知如下： 

    一、工傷保險(xiǎn)基金先行支付的受理范圍按照工傷認(rèn)定管轄權(quán)限，實(shí)行分級(jí)管理。工傷保險(xiǎn)基金先行支付的受理和追償工作，由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。 

二、經(jīng)本行政區(qū)域內(nèi)人力資源和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷的職工，職工本人或其近親屬可向所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)先行支付工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目中屬于工傷保險(xiǎn)基金支付的項(xiàng)目。 

(一）由于第三人的侵權(quán)行為造成傷害被認(rèn)定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，工傷職工或者其近親屬可申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)用。 

   （二）未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位職工被認(rèn)定為工傷，有以下情形之一的，工傷職工或者其近親屬可申請(qǐng)先行支付工傷保險(xiǎn)待遇： 

1.用人單位被依法吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者撤銷登記、備案的； 

2.用人單位拒絕支付全部或者部分費(fèi)用的； 

3.依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險(xiǎn)待遇，人民法院出具中止執(zhí)行文書的； 

4.職工認(rèn)為用人單位不支付的其他情形。 

    三、用人單位有下列情形之一的，可以認(rèn)定為“用人單位拒絕支付全部或者部分費(fèi)用的”： 

（一）經(jīng)縣級(jí)以上有關(guān)部門或鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道的人民調(diào)解機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解機(jī)構(gòu)調(diào)解，用人單位拒絕支付全部或部分工傷保險(xiǎn)待遇的； 

    （二）工傷職工或者其近親屬直接與用人單位協(xié)商，用人單位書面拒絕支付部分或者全部工傷保險(xiǎn)待遇的； 

   （三）其他能夠直接證明用人單位拒絕支付的書面材料。 

 四、用人單位有下列情形之一的，可以認(rèn)定為“職工認(rèn)為用人單位不支付的其他情形”： 

（一）縣級(jí)以上有關(guān)部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道的人民調(diào)解機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解機(jī)構(gòu)組織調(diào)解，用人單位不參加調(diào)解的; 

（二）用人單位簽訂調(diào)解協(xié)議后,在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不支付的； 

（三）其他能夠直接證明用人單位不支付的書面材料。 

五、有下列情形之一的，不屬于工傷保險(xiǎn)基金先行支付范圍： 

    （一）不符合先行支付條件的； 

    （二）不屬于所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管轄范圍的； 

    （三）未能按規(guī)定提供相關(guān)申請(qǐng)材料的； 

（四）由于第三人侵權(quán)被認(rèn)定為工傷，工傷職工放棄向第三人主張的全部或者部分工傷醫(yī)療費(fèi)的。 

（五）用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，工傷職工放棄向用人單位主張的全部或部分工傷保險(xiǎn)待遇的。 

    （六）法律、法規(guī)或者規(guī)章規(guī)定不予支付的其他情形。 

    六、申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付必須提供以下材料： 

    （一）工傷保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)審批表； 

    （二）工傷認(rèn)定決定書； 

    （三）工傷職工的居民身份證。申請(qǐng)人為工傷職工近親屬的，除提交申請(qǐng)人和工傷職工身份證原件及復(fù)印件外，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提交有效的近親屬關(guān)系證明； 

    （四）治療工傷的醫(yī)療診斷、鑒定等費(fèi)用的全部原始票據(jù)，包括發(fā)票、費(fèi)用清單、疾病證明書、出入院記錄或病歷； 

（五）接收先行支付費(fèi)用的銀行賬戶等信息。 

（六）由于第三人的侵權(quán)行為造成傷害被認(rèn)定為工傷，申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付醫(yī)療費(fèi)的，還需提供政以下相關(guān)材料： 

1. 屬于交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故的，需提供政府職能部門出具的事故責(zé)任認(rèn)定書和賠償情況證明材料； 

2. 屬于遭受暴力傷害的，需提供公安機(jī)關(guān)出具的遭受暴力傷害證明和賠償情況證明材料； 

3. 經(jīng)人民法院處理的，需提供生效的法律文書和賠償情況證明材料； 

4. 無法確定第三人的，需提供公安機(jī)關(guān)或者鐵路、交通、海事等部門出具的無法確定第三人的相關(guān)證明材料； 

5. 職工所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，還需提供有關(guān)部門出具的或能夠直接證明用人單位拒絕支付、不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用的有效書面材料。 

   （七）未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位職工被認(rèn)定為工傷的，申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付工傷保險(xiǎn)待遇的，除提供上述（一）至（五）材料外，還需提供以下相關(guān)材料：                                                                                                              

1. 申請(qǐng)先行支付傷殘待遇的，需提供勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論文書； 

2. 申請(qǐng)先行支付生活護(hù)理費(fèi)的，需提供勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的生活護(hù)理等級(jí)結(jié)論文書； 

    3. 申請(qǐng)先行支付工亡待遇的，需提供《死亡證明》，有供養(yǎng)親屬的，需提交供養(yǎng)親屬的有關(guān)證明材料； 

    4. 申請(qǐng)先行支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的，需提供《解除或終止勞動(dòng)合同協(xié)議書》或勞動(dòng)關(guān)系解除、終止的其它有效證明文書； 

5. 提供有關(guān)部門出具的或能夠直接證明用人單位拒絕支付、不支付工傷保險(xiǎn)待遇的有效書面材料。 

七、工傷保險(xiǎn)待遇先行支付數(shù)額有爭(zhēng)議或不明確的，申請(qǐng)人應(yīng)提供勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)或者人民法院出具的生效法律文書。 

    八、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到完整的工傷保險(xiǎn)先行支付申請(qǐng)材料后3個(gè)工作日向用人單位發(fā)出書面催告通知，要求用人單位在5個(gè)工作日內(nèi)予以核實(shí)并依法支付工傷保險(xiǎn)待遇或工傷醫(yī)療費(fèi)，并告知其在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不按時(shí)足額支付的，工傷保險(xiǎn)基金在按照規(guī)定先行支付后，將依法取得工傷保險(xiǎn)基金追償權(quán)。屬于不予支付情形的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到完整申請(qǐng)材料后5個(gè)工作日內(nèi)，作出不予先行支付支付決定，并書面通知申請(qǐng)人。 

    九、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定先行支付后，應(yīng)當(dāng)責(zé)令用人單位在10個(gè)工作日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)償還。有下列情形之一的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)報(bào)告人力資源和社會(huì)保障行政部門，并依法提請(qǐng)人力資源和社會(huì)保障行政部門作出劃撥決定或依法向人民法院提起訴訟。 

    （一）工傷職工所在用人單位已經(jīng)依法為其繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，有關(guān)部門確定了第三人責(zé)任，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求第三人按照確定的責(zé)任大小依法償還先行支付數(shù)額中的相應(yīng)部分，第三人逾期不償還的； 

（二）用人單位逾期未償還工傷保險(xiǎn)基金先行支付款項(xiàng)的； 

（三）屬于省人力資源和社會(huì)保障廳等四部門《關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)建筑業(yè)工傷保險(xiǎn)工作的通知》（閩人社〔2015〕125號(hào)）規(guī)定先行支付情形，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)催告、責(zé)令償還，用人單位、總承包單位逾期均不支付的； 

    （四）工傷保險(xiǎn)基金已先行支付，工傷認(rèn)定決定被依法撤銷，工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)作出不予認(rèn)定工傷結(jié)論，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法責(zé)令申請(qǐng)人退還，申請(qǐng)人逾期不退還的。 

十、對(duì)確實(shí)無法追償?shù)墓�傷保險(xiǎn)基金先行支付款項(xiàng)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依據(jù)人民法院等有權(quán)部門出具的相關(guān)證明按有關(guān)規(guī)定處理。 

十一、各級(jí)人社部門和勞動(dòng)保障監(jiān)察機(jī)構(gòu)要依法加強(qiáng)對(duì)用人單位的監(jiān)督檢查，對(duì)用人單位拒絕支付或不支付工傷保險(xiǎn)待遇的，將其列為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，責(zé)令限期整改；對(duì)拒不整改的，依法給予嚴(yán)厲查處，并向社會(huì)公布。 

    十二、工傷保險(xiǎn)基金先行支付工作涉及到廣大用人單位和工傷職工的切身利益，各級(jí)人社部門要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立工傷保險(xiǎn)基金先行支付工作小組，具體牽頭負(fù)責(zé)，及時(shí)匯總實(shí)施中遇到的問題，提出有效解決辦法，確保先行支付工作落到實(shí)處，切實(shí)保障工傷職工的合法權(quán)益。 

十三、工傷保險(xiǎn)基金先行支付財(cái)務(wù)處理流程另行制定。業(yè)務(wù)流程、文書和表格樣式，由市社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一制定。 

十四、2011年7月1日后受到事故傷害或者患職業(yè)病的職工申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付，按照本通知的規(guī)定執(zhí)行。 

十五、今后國(guó)家或上級(jí)部門如有出臺(tái)實(shí)施細(xì)則，按照國(guó)家或者上級(jí)部門出臺(tái)的實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。 

   
 
    
  寧德市人力資源和社會(huì)保障局  
  二０一五年十二月四日