焦點：對不符合工傷保險診療項目目錄的醫(yī)療費用由誰承擔？

裁判規(guī)則：

1、雖然《工傷保險條例》對不符合工傷保險診療項目目錄的醫(yī)療費用由誰承擔的問題未作出明文規(guī)定，但并不意味著用人單位只要交納了工傷保險費用后就對工傷職工的醫(yī)療費用完全免責。

2、從《工傷保險條例》第一條規(guī)定“為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償，促進工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)，分散用人單位的工傷風險，制定本條例”所確立的立法目的來看，制定該條例只是分散用人單位的工傷風險，而不是免除風險，法律沒有規(guī)定用人單位只要投保就可以不需要承擔工傷引起的責任。

3、勞動者個人承擔工傷保險基金不予理賠的醫(yī)療費用于法無據(jù)，有違常理。由用人單位承擔超出工傷保險理賠范圍的醫(yī)療費用，適當?shù)亟o其以經(jīng)濟上的壓力，能夠促使用人單位建立、健全勞動安全制度，切實履行職工安全培訓義務(wù)，嚴格執(zhí)行國家勞動安全規(guī)程和標準，防患于未然。

指導(dǎo)案例：

江蘇省高級人民法院

民事裁定書

（2014）蘇審三民申字第1073號

再審申請人（一審原告、二審上訴人）：無錫華能表面處理有限公司，住所地江蘇省無錫市惠山區(qū)堰橋街道西漳新圩12號。

法定代表人：成兆偉，該公司董事長。

被申請人（一審被告、二審被上訴人）：賀真興。

再審申請人無錫華能表面處理有限公司（以下簡稱華能公司）因與被申請人賀真興工傷保險待遇糾紛一案，不服江蘇省無錫市中級人民法院（2014）錫民終字第758號民事判決，向本院申請再審。本院依法組成合議庭對本案進行了審查，現(xiàn)已審查終結(jié)。

華能公司申請再審稱：賀真興因工作遭受事故受傷，構(gòu)成工傷，依法應(yīng)享有國務(wù)院《工傷保險條例》所規(guī)定的各項工傷保險待遇。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、醫(yī)療費、住院伙食補助費、護理費均應(yīng)由工傷保險基金支付，單位僅有協(xié)助辦理工傷保險理賠義務(wù)。一、二審法院判決由華能公司承擔工傷保險不賠償?shù)尼t(yī)療費50603.64元和人血白蛋白9000元，于法無據(jù)。故請求依法撤銷一、二審判決，重新審理，改判華能公司不承擔該筆費用，并由賀真興承擔本案一、二審訴訟費用。

本院經(jīng)審查查明：

賀真興自2010年進入華能公司從事操作工，雙方簽訂了書面合同也參加了工傷保險。2012年9月15日，賀真興在工作中受傷，即由華能公司送往中國人民解放軍第一〇一醫(yī)院治療，醫(yī)療費共計240413.54元，其中由華能公司支付了58000元，其余均由賀真興自行墊付。賀真興另因病情需要使用人血白蛋白9000元。2011年11月21日，無錫市人力資源和社會保障局認定賀真興的事故傷害為工傷。2013年6月20日經(jīng)無錫市勞動能力鑒定委員會鑒定為八級傷殘，勞動能力鑒定費由賀真興支付。2013年9月，華能公司為賀真興辦理了解除勞動關(guān)系的手續(xù)并向工傷保險基金申報了賀真興的工傷理賠手續(xù)。工傷保險基金向華能公司單位帳戶內(nèi)核發(fā)了一次性傷殘補助金28325元、一次性工傷醫(yī)療補助金91008元、鑒定費280元、伙食補助費1200元及部分醫(yī)療費（金額為189809.90元），合計310622.9元，另有50603.64元的醫(yī)療費社會保險基金未予報銷。賀真興向無錫市惠山區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會（以下簡稱惠山區(qū)勞動仲裁委）申請仲裁，請求裁令華能公司支付一次性傷殘補助金31284元、一次性工傷醫(yī)療補助金91652.6元，一次性傷殘就業(yè)補助金14220元，停工留薪期工資33600元，護理費4800元，醫(yī)療費240413.54元，住院期間伙食補助費1200元，鑒定費280元，白蛋白費用9000元。關(guān)于賀真興要求華能公司支付的醫(yī)療費用和白蛋白費用，惠山區(qū)勞動仲裁委認為華能公司應(yīng)向賀真興支付醫(yī)療費240413.54元、人血白蛋白費用9000元，扣除華能公司已經(jīng)支付的58000元，還應(yīng)支付醫(yī)藥費用191413.54元。惠山區(qū)勞動仲裁委于2013年11月29日作出裁決：一、由華能公司支付賀真興一次性傷殘補助金28325元、一次性工傷醫(yī)療補助金91008元、一性次傷殘就業(yè)補助金14220元、停工留薪期工資21219元、醫(yī)療費191413.54元、鑒定費280元、住院伙食補助費1200元、護理費2622元，合計350287.54元，并應(yīng)在裁決書生效之日起15日內(nèi)支付；二、賀真興領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金后，雙方工傷保險關(guān)系終止；三、對賀真興的其余仲裁請求不予支持。華能公司不服該仲裁裁決，遂訴至無錫市惠山區(qū)人民法院，請求：1、確認華能公司應(yīng)當支付給賀真興一次性傷殘就業(yè)補助金14220元、停工留薪期工資21219元、鑒定費280元，以上合計35719元；2、確認華能公司不支付賀真興一次性傷殘補助金28325元、一次性工傷醫(yī)療補助金91008元、醫(yī)療費240413.54元、住院伙食補助費1200元、護理費2622元，以上合計363568.54元。華能公司對賀真興主張的各項賠償?shù)慕痤~，除醫(yī)療費未報銷部分50603.64元及人血白蛋白9000元外，其他均無異議。華能公司對醫(yī)療費及人血白蛋白費用的真實性無異議，但認為華能公司已參加社保，則醫(yī)療費用應(yīng)由社保基金支付，華能公司僅需配合辦理社保理賠手續(xù)而無支付義務(wù)。關(guān)于工傷保險基金對部分醫(yī)療費50603.64元以及人血白蛋白9000元未予報銷的原因，華能公司在申請再審的聽證程序中陳述，系因該部分醫(yī)療（藥）費用不在工傷保險診療項目目錄之內(nèi)。

無錫市惠山區(qū)人民法院認為，賀真興因工作遭受事故傷害，構(gòu)成工傷，依法應(yīng)享有國務(wù)院《工傷保險條例》所規(guī)定的各項工傷保險待遇。雙方對仲裁裁決的一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪期工資、鑒定費、住院伙食補助費、護理費數(shù)額均無異議。現(xiàn)工傷保險基金已將賀真興的一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金及住院伙食補助費核發(fā)至華能公司，則賀真興要求華能公司支付上述已核發(fā)款項，應(yīng)當予以支持。生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責，則華能公司應(yīng)支付護理費2622元。根據(jù)工傷保險制度的立法目的以及歸責原則，除非用人單位有證據(jù)證明超出工傷目錄范圍的醫(yī)療費與治療勞動者所受傷害無關(guān)或系擴大損失的，否則超出工傷目錄報銷范圍的費用仍應(yīng)由用人單位支付。賀真興因治療產(chǎn)生醫(yī)療費及人血白蛋白費合計249413.54元，扣除華能公司已支付的醫(yī)療費58000元，華能公司還應(yīng)支付醫(yī)療費191413.54元。華能公司不能證明超出報銷范圍的醫(yī)療費與賀真興工傷無關(guān)，故對華能公司要求不承擔該部分醫(yī)療費用的主張不予支持。據(jù)此，依照國務(wù)院《工傷保險條例》第三十條第一款、第三款、第四款、第三十三條、第三十七條、《江蘇省人民政府實施〈工傷保險條例〉辦法》第二十條、第二十四條之規(guī)定，無錫市惠山區(qū)人民法院判決如下：一、華能公司于判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付賀真興一次性傷殘補助金28325元、一次性工傷醫(yī)療補助金91008元、一次性傷殘就業(yè)補助金14220元、停工留薪期工資21219元、醫(yī)療費191413.54元、鑒定費280元、住院伙食補助費1200元、護理費2622元，合計350287.54元；二、賀真興領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金后，雙方工傷保險關(guān)系終止；三、駁回華能公司的訴訟請求。華能公司不服，向江蘇省無錫市中級人民法院提起上訴。

江蘇省無錫市中級人民法院認為，工傷保險基金已經(jīng)向華能公司核發(fā)了賀真興的一次性傷殘補助金28325元、一次性工傷醫(yī)療補助金91008元、鑒定費280元、伙食補助費1200元及部分醫(yī)療費（金額為189809.90元），上述總計310622.90元的款項應(yīng)當由華能公司支付與賀真興，雖然另有50603.64元的醫(yī)療費及人血白蛋白9000元社會保險基金不予報銷，但是并無證據(jù)顯示其與所受傷害的治療無關(guān)，因此賀真興要求由華能公司承擔該部分醫(yī)療費的主張，應(yīng)予以支持。按照規(guī)定，一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪期工資、護理費由用人單位直接承擔，華能公司對于上述金額亦無異議，華能公司應(yīng)當向賀真興支付上述款項。據(jù)此，江蘇省無錫市中級人民法院判決駁回上訴，維持原判。華能公司仍不服，向本院申請再審。

本院認為，由于華能公司已在一審訴訟中明確表示，對惠山區(qū)勞動仲裁委仲裁決定確定的華能公司需向賀真興支付的各項費用中，除了對未報銷的部分醫(yī)療費50603.64元和人血白蛋白9000元持有異議外，對其他應(yīng)支付的各項費用沒有異議，故本案的爭議點是賀真興因治療工傷所花費的醫(yī)療費用中不符合工傷保險報銷項目的醫(yī)療費50603.64元和人血白蛋白9000元，兩項共計59603.64元是否應(yīng)由華能公司承擔。華能公司主張其已按時繳納工傷保險，故因工傷引起的醫(yī)療費用均應(yīng)由工傷保險基金承擔，其僅需配合辦理工傷保險理賠手續(xù)。對此本院認為，《工傷保險條例》第三十條第三款規(guī)定：“治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準的，從工傷保險基金支付”，雖然該條例對不符合工傷保險診療項目目錄的醫(yī)療費用由誰承擔的問題未作出明文規(guī)定，但并不意味著用人單位只要交納了工傷保險費用后就對工傷職工的醫(yī)療費用完全免責，華能公司仍應(yīng)承擔上述超出工傷保險理賠范圍的59603.64元醫(yī)療費用，理由如下：

首先，從《工傷保險條例》第一條規(guī)定“為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償，促進工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)，分散用人單位的工傷風險，制定本條例”所確立的立法目的來看，制定該條例只是分散用人單位的工傷風險，而不是免除風險，法律沒有規(guī)定用人單位只要投保就可以不需要承擔工傷引起的責任。本案中，工傷保險基金已根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定向華能公司的賬戶核發(fā)了一次性傷殘補助金28325元、一次性工傷醫(yī)療補助金91008元、鑒定費280元、伙食補助費1200元及部分醫(yī)療費（金額為189809.90元），合計310622.9元，即已根據(jù)法律規(guī)定為華能公司分擔了大部分的工傷風險，其余的不屬于工傷保險診療項目目錄的醫(yī)療費用59603.64元由華能公司承擔并不違反法律規(guī)定。

其次，由賀真興個人承擔工傷保險基金不予理賠的醫(yī)療費用于法無據(jù)，有違常理。《勞動保險條例》第十二條規(guī)定“工人與職員因工負傷，……其全部治療費、藥費、住院費、住院時的膳費與就醫(yī)路費，均由企業(yè)行政方面或資方負擔。在醫(yī)療期間，工資照發(fā)”，也即該行政法規(guī)確立了工傷職工不承擔任何醫(yī)療費的基本原則。本案中，華能公司未提交任何證據(jù)證明涉案超出工傷保險基金理賠范圍的醫(yī)療費與治療賀真興所受工傷無關(guān)或系擴大損失，故該筆醫(yī)藥費用不應(yīng)由賀真興本人承擔。

最后，由用人單位承擔超出工傷保險理賠范圍的醫(yī)療費用，適當?shù)亟o其以經(jīng)濟上的壓力，能夠促使用人單位建立、健全勞動安全制度，切實履行職工安全培訓義務(wù)，嚴格執(zhí)行國家勞動安全規(guī)程和標準，防患于未然。因此，本案中由華能公司承擔賀真興超出工傷保險理賠范圍的59603.64元醫(yī)療費用，無論是從承擔能力，還是從預(yù)防工傷的角度而言，均具有積極的法律和社會效果。

綜上所述，華能公司的再審申請不符合《中華人民共和國民事訴訟法》第二百條規(guī)定的情形。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百零四條第一款之規(guī)定，裁定如下：

駁回華能公司的再審申請。

審判長  李紅建

代理審判員  施國偉

代理審判員  張曉陽

二〇一五年一月十四日

書記員  王方瑋