關于加強工傷保險醫療服務協議管理工作的通知

(勞社部發[2007]7號)

各省、自治區、直轄市勞動和社會保障廳（局）、衛生廳（局）、中醫藥管理局：

  職工因工作遭受事故傷害或患職業病時，由工傷保險為其提供醫療服務保障，是工傷保險制度的一項重要內容。做好工傷保險醫療服務協議管理工作，有利于保障工傷職工依法享有醫療服務的權益，有利于加強工傷保險基金管理，有利于規范醫療行為、促進我國衛生事業發展。各地要從以人為本、構建社會主義和諧社會的高度，充分認識加強工傷保險醫療服務協議管理工作的重要意義。根據《工傷保險條例》及國家有關法律法規，現就加強工傷保險醫療服務協議管理工作通知如下：

   一、明確工傷保險醫療服務協議管理的方式, 嚴格掌握工傷保險協議醫療機構的條件

   工傷保險實行協議醫療服務方式。在公開、公正、平等協商的基礎上，社會保險經辦機構（簡稱經辦機構）與符合條件的醫療機構簽訂醫療服務協議。工傷保險協議醫療機構的名單要以適當方式向社會公布。

   工傷保險協議醫療機構必須具備以下基本條件：

   （一）經衛生及中醫藥行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經地方衛生行政部門同意對社會提供服務的軍隊醫療機構；

   （二）具備為工傷職工提供良好醫療服務的條件，在工傷救治、康復和職業病防治方面有專業技術優勢；

   （三）遵守國家有關醫療服務和職業病防治管理的法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；

   （四）遵守國家和省、自治區、直轄市物價管理部門規定的醫療服務和藥品的價格政策；

   （五）遵守工傷保險的法律法規。

   二、切實加強工傷職工的就醫管理

   職工發生工傷后，應當在統籌地區的協議醫療機構進行治療，病情危急時可送往就近醫療機構進行搶救；在統籌區域以外發生工傷的職工，可在事故發生地優先選擇協議醫療機構治療。

   凡未在統籌地協議醫療機構救治的工傷職工，用人單位要及時向經辦機構報告工傷職工的傷情及救治醫療機構的情況，并待病情穩定后轉回統籌地區的協議醫療機構治療。

   工傷職工因舊傷復發需要治療的，用人單位憑協議醫療機構的診斷證明，向經辦機構申請并經核準后列入工傷保險醫療服務管理范圍。

   用人單位、工傷職工、經辦機構因治療舊傷復發需要治療發生爭議的，須憑協議醫療機構的診斷證明，經勞動能力鑒定委員會鑒定后確認。

   三、明確工傷保險協議醫療服務主體的職責

   經辦機構要依據協議加強對工傷保險醫療服務費用的管理和監督檢查，按工傷保險有關規定和協議約定，及時支付工傷職工發生的醫療費用；建立、健全工傷保險醫療費用管理制度和各類臺帳，做好費用的統計分析；定期聽取協議醫療機構對改進工作的意見；協調協議醫療機構與用人單位以及工傷職工有關工傷保險醫療服務的事宜。

   工傷保險協議醫療機構要明確專門機構并配備專（兼）職人員，建立健全內部管理制度，做好醫務人員工傷保險政策法規的宣傳和培訓；嚴格執行工傷保險診療項目目錄、藥品目錄和住院服務標準，切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；按照協議約定作好工傷醫療費用管理，并按時提交工傷職工費用結算清單；配合勞動保障行政部門或經辦機構，及時調取、據實出具醫療診斷證明書等有關醫學材料。

   經辦機構和協議醫療機構有下列情形之一的，雙方可終止協議：

   （一）協議期滿，其中一方提出終止協議的；

   （二）協議執行期間，一方違反協議，經協商雙方不能達成一致意見的；

   （三）因協議醫療機構合并、解散等原因無法履行協議的。

   協議醫療機構認為經辦機構未履行有關協議或規定的，可以依法申請行政復議，對行政復議不服的，可以依法提出訴訟。

   四、規范工傷保險協議醫療服務費用管理

   工傷保險醫療服務水平要與我國現階段經濟和社會發展水平相適應,既要保證工傷職工救治的合理需要，又要保證工傷保險基金的合理使用。

   對工傷職工發生的符合工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和住院服務標準等管理規定的醫療費用和康復費用，包括職工工傷認定前已由醫療保險基金、用人單位或職工個人墊付的工傷醫療費用，由經辦機構從工傷保險基金中按規定予以支付。

   對于工傷職工治療非工傷疾病所發生的費用、符合出院條件拒不出院繼續發生的費用，未經經辦機構批準自行轉入其他醫療機構治療所發生的費用和其他違反工傷保險有關規定的費用，工傷保險基金不予支付。

   工傷職工在協議醫療機構就醫發生醫療事故的，按照《醫療事故處理條例》處理。

       五、加強對工傷醫療服務協議管理工作的領導

   各級勞動保障、衛生、中醫藥行政部門要按照各自的職能，積極發揮組織、協調、監督作用，密切配合，共同做好工傷保險醫療服務協議管理的相關工作。要認真開展工傷保險政策的宣傳和培訓，充分發揮用人單位在工傷保險醫療服務中的積極性和主動性，動員和引導用人單位協助經辦機構和協議醫療機構做好工傷職工的相關管理和服務工作。執行中的重大問題，請及時向勞動保障、衛生、中醫藥管理部門報告。

  勞動和社會保障部

 衛      生     部

 國家中醫藥管理局

 二○○七年二月二十七日