關(guān)于印發(fā)《安慶市職工長期護(hù)理保險 實施細(xì)則（試行）》的通知

宜人社秘〔2017〕136號

各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《安慶市職工長期護(hù)理保險實施細(xì)則（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

安慶市人力資源和社會保障局     安 慶 市 財 政 局

2017年4月25日  

安慶市職工長期護(hù)理保險實施細(xì)則（試 行）

第一章  總   則

第一條  為全面實施職工長期護(hù)理保險（以下簡稱“長護(hù)保險”）制度，根據(jù)安慶市人民政府辦公室《安慶市城鎮(zhèn)職工長期護(hù)理保險試點實施意見》（宜政辦秘〔2017〕5號）有關(guān)規(guī)定，制定本實施細(xì)則。

第二條   市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)長護(hù)保險基金籌集、支付、結(jié)算等經(jīng)辦與管理工作。根據(jù)工作需要，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過政府采購、招標(biāo)確定有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦長護(hù)保險，提高長護(hù)保險運行績效。

第三條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按以下原則,通過綜合考評確定承擔(dān)長護(hù)保險服務(wù)的協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu):

（一）統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、總量控制、擇優(yōu)確定;

（二）堅持市場競爭、公開公平,建立能進(jìn)能出的動態(tài)管理機(jī)制；

（三）兼顧公立與民營,鼓勵專業(yè)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展。

第二章  參保與繳費

第四條  長護(hù)保險參保人員按照上年末職工醫(yī)療保險參保人員確定，于當(dāng)年年初參保繳費；每年元月份后參加職工醫(yī)保的，次年納入長期護(hù)理保險參保范圍。

第五條  長護(hù)保險基金籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年30元，其中參保人員個人繳費10元。個人繳費隨年初職工醫(yī)療保險大病醫(yī)療救助保險費一次性收取。

第六條  失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的長期護(hù)理保險費從失業(yè)保險基金中支付。

第七條  未參加長護(hù)保險的參保人員，不享受長護(hù)保險待遇；不按規(guī)定繳費的參保人員，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從欠繳次月起暫停該參保人員長護(hù)保險待遇，直至補(bǔ)足全部欠費為止；欠費期間長護(hù)保險待遇不予支付。

第三章  待遇申請與評定

第八條   參保人員申請享受長護(hù)保險待遇的，由本人或其代理人攜帶申請人社會保障卡、身份證、有效的診斷證明、完整病歷材料等向長護(hù)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，填寫《安慶市長期護(hù)理保險待遇資格申請表》，并簽字確認(rèn)。  

第九條   經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到申請后，應(yīng)當(dāng)及時對申請人提交的材料進(jìn)行初審。材料完整的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時組織評定，并在受理申請之日起60日內(nèi)作出書面結(jié)論。

第十條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申請人提供的材料初審合格后，須安排不少于2名專業(yè)人員對申請人生活自理情況進(jìn)行評定。在對申請人進(jìn)行失能評定期間，可對申請人生活自理情況，在鄰里、社區(qū)等一定范圍內(nèi)進(jìn)行走訪調(diào)查，如實記載調(diào)查筆錄，作為失能評定的依據(jù)之一。

第十一條   評定結(jié)束后，評審人員應(yīng)按照《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數(shù)評定量表）進(jìn)行評分，總評分低于40分（含）的，即基本符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)，初步確定為長護(hù)保險保障對象。

第十二條   經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將經(jīng)評定基本符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的參保人員申請評定情況予以公示，接受社會監(jiān)督，公示時間不少于7天。

第十三條   經(jīng)公示無異議的，由長護(hù)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具評定結(jié)論。

第十四條   有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理失能評定申請：

1、未參加長護(hù)保險或未按規(guī)定繳納長護(hù)保險費的；

2、患病治療期未滿6個月的；

3、距上次評定結(jié)論作出之日起，未滿6個月的。

第十五條   經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在開展評定工作時，應(yīng)按照“一人一檔”的要求，做好現(xiàn)場評定情況的記錄和相關(guān)視頻影像、問詢記錄等資料的保管，并按檔案管理要求歸檔。

第十六條   經(jīng)評定后，符合享受長護(hù)保險待遇條件的人員，自評定結(jié)論作出次月起享受長護(hù)保險待遇。其本人或代理人可在規(guī)定的長護(hù)保險服務(wù)方式中選擇一種。

第十七條  建立長護(hù)保險待遇定期復(fù)評機(jī)制，原則上每年對享受長護(hù)保險待遇的人員進(jìn)行復(fù)評。經(jīng)復(fù)評，不符合條件的，不再繼續(xù)享受長護(hù)保險待遇。

第四章  待遇享受

   第十八條  參保人員長護(hù)保險年度為繳費當(dāng)年的1月1日至12月31日。

第十九條  符合享受待遇條件的人員，屬于長護(hù)保險支付范圍的費用，由長護(hù)保險基金按下列規(guī)定支付：

1、在協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)中使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理床位接受護(hù)理服務(wù)的，長護(hù)保險基金按50元/天標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

2、在協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)中使用養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理床位接受護(hù)理服務(wù)的，長護(hù)保險基金按40元/天標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

3、接受協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供上門護(hù)理服務(wù)的，長護(hù)保險基金分服務(wù)項目按標(biāo)準(zhǔn)按月限額支付，月度限額暫定為750元。

4、對居家接受非協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的，按15元/天標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放護(hù)理補(bǔ)助，護(hù)理補(bǔ)助于季末后第一個月發(fā)放上一季度補(bǔ)助。護(hù)理補(bǔ)助由參保人員或代理人向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行申報，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，發(fā)放至參保人員社會保障卡銀行賬戶中。

第二十條  入住協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理床位接受護(hù)理服務(wù)的參保人員，需符合以下情形之一：

1、因病情需長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等各種管道的;

2、需要長期依靠呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備維持生命體征的;

3、因各種原因?qū)е禄杳裕�短期住院治療不能好轉(zhuǎn)的;

4、患各種嚴(yán)重不可逆型疾病且全身癱瘓、偏癱、截癱，需要長期支持治療的。

 第二十一條  在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理床位接受護(hù)理服務(wù)的參保人員，同時可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險住院待遇。接受其他護(hù)理方式的參保人員，在享受醫(yī)療保險住院待遇期間，停止享受長護(hù)保險待遇。

第二十二條  屬于醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險以及應(yīng)由第三方依法承擔(dān)的醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理費用，長護(hù)保險基金不予支付。

 第二十三條   參保人員因病情好轉(zhuǎn)或其他原因應(yīng)停止長護(hù)保險待遇的，參保人員或代理人應(yīng)及時辦理長護(hù)保險待遇終止手續(xù)，協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時調(diào)整相應(yīng)服務(wù)費用的收取。

第五章  管理與監(jiān)督

第二十四條  具備本市醫(yī)療保險服務(wù)資格且專設(shè)護(hù)理床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)民政、殘聯(lián)等部門批準(zhǔn)成立的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)、居家照護(hù)機(jī)構(gòu)，均可申請成為我市長護(hù)保險協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)。其中：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有獨立的護(hù)理病區(qū)，且該病區(qū)內(nèi)護(hù)理床位數(shù)不少于20張。

第二十五條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)堅持公開、公正、公平原則，參照醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法，按照受理申請、材料審核、現(xiàn)場復(fù)核、會議評審、社會公示、確認(rèn)準(zhǔn)入等程序，做好長護(hù)保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入工作，對符合規(guī)定條件的，確認(rèn)長護(hù)保險協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)。

第二十六條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過與協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)訂立服務(wù)協(xié)議,明確雙方權(quán)利義務(wù),并加強(qiáng)對護(hù)理服務(wù)過程的監(jiān)督,促進(jìn)協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為,保證服務(wù)質(zhì)量。

第二十七條   服務(wù)協(xié)議一般一年一簽，簽訂協(xié)議時護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)報備收費價格，承諾給予參保人員價格優(yōu)惠。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步推進(jìn)護(hù)理服務(wù)精細(xì)化管理，制定護(hù)理服務(wù)項目服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和考核評價標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)理服務(wù)項目與參保人員滿意度和考核結(jié)果相掛鉤的結(jié)算支付機(jī)制。

第二十八條   協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)在辦理參保人員入住手續(xù)時，應(yīng)認(rèn)真核對參保人員身份，做好入院評估、階段評價等工作，對享受護(hù)理保險待遇的重度失能參保人員，應(yīng)按規(guī)定要求提供護(hù)理服務(wù)。

第二十九條   協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立長護(hù)服務(wù)綜合評估制度，為失能人員制定個性化的護(hù)理服務(wù)計劃。協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)對長護(hù)服務(wù)計劃執(zhí)行情況適時進(jìn)行評價，根據(jù)評價結(jié)果及時進(jìn)行修訂完善，不斷調(diào)整優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容，護(hù)理服務(wù)記錄應(yīng)及時登記存檔。

第三十條   應(yīng)由護(hù)理保險基金支付的費用，由長護(hù)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)按月結(jié)算，其余費用由參保人員自付。

第三十一條   經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算實行預(yù)留保證金制度。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定審核護(hù)理費用,不符合長護(hù)保險支付規(guī)定的不予支付;符合支付規(guī)定的先支付90%,其余10%作為保證金,年底根據(jù)對協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行長護(hù)保險政策規(guī)定及服務(wù)質(zhì)量考核情況,分別予以處理。

第三十二條  長護(hù)保險采取商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦的方式，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)通過政府招標(biāo)選定。

第三十三條  市人社局、財政局委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽署保險合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，確定長護(hù)保險的保障范圍、賠付標(biāo)準(zhǔn)、支付程序、經(jīng)費保障、風(fēng)險分擔(dān)等內(nèi)容。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率，中標(biāo)的商業(yè)保險公司一個年度利潤率不得高于保費的10%（含運行成本）。

年度決算后，當(dāng)期結(jié)余的，結(jié)余額應(yīng)及時返回長護(hù)保險基金賬戶；當(dāng)期虧損的，虧損額在基金收入一定比例以內(nèi)的，由商業(yè)保險公司承擔(dān)，超過的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（長護(hù)基金）與商業(yè)保險公司按3:7比例分擔(dān)。

第三十四條  商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦長護(hù)保險獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)提供必要的人員和經(jīng)費保障，用于長護(hù)保險的宣傳、監(jiān)管、失能評定和日常服務(wù)等工作。

第三十五條  長護(hù)保險協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)或參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長護(hù)保險待遇的，由人力資源和社會保障部門責(zé)令退回騙取的長護(hù)保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

第三十六條  長護(hù)保險經(jīng)辦部門的工作人員利用職權(quán)和工作之便牟取私利，及因違規(guī)造成長護(hù)保險基金損失，將視情節(jié)輕重，給予通報批評、行政處罰等，直至追究法律責(zé)任。

第六章  附   則

第三十七條   失能評定費參照職工工傷傷殘鑒定費支出方式，從長護(hù)保險基金中列支；委托商業(yè)保險公司承辦的，失能評定費由商業(yè)保險公司承擔(dān)。

第三十八條　本實施細(xì)則自2017年1月12日起試行。