青島市人力資源和社會保障局文件

青人社發 〔2017〕27號

關于工傷職工長期住院醫療結算管理問題的通知

各區、市人力資源和社會保障局,各有關單位:

為保障工傷職工長期住院醫療需求,提高工傷保險基金使用效益,現就工傷職工長期住院醫療結算管理的有關問題通知如下:

一、工傷職工長期住院醫療機構

社會保險經辦機構對承擔工傷職工長期住院醫療業務的醫療機構實行定點協議管理。具有本市長期護理保險 “醫療專護”業務資格的醫療機構,或者具備長期住院服務條件的工傷保險定點醫療機構,可向社會保險經辦機構申請承擔工傷職工長期住院醫療業務。社會保險經辦機構與符合條件的醫療機構簽訂工傷職工長期住院醫療服務協議,明確雙方的責任、權利和義務。

二、工傷職工申請長期住院醫療的條件

經勞動能力鑒定傷殘等級達到一至四級、且有生活護理依賴的工傷職工,符合下列情況之一的可申請長期住院醫療服務:

(一)昏迷、全身癱瘓、偏癱、截癱,雙下肢肌力或單側上下肢肌力均為Ⅱ級以下的;

(二)需長期依靠呼吸機維持生命體征的; 

(三)需長期保留氣管套管、造瘺管、深靜脈置管等管道,定期對創面進行處理的;

(四)其他經社會保險經辦機構認定需要長期住院醫療的。

三、工傷職工申請長期住院醫療的辦理流程

(一)符合條件的工傷職工,由用人單位、本人或其近親屬攜帶工傷職工社會保障卡、工傷認定書、勞動能力鑒定結論及相關病歷材料,向工傷長期住院醫療機構提出申請,并填寫 《青島市工傷職工長期住院醫療申請表》(見附件)。

(二)工傷長期住院醫療機構應當認真查驗相關材料,嚴格掌握入院標準,對符合條件的職工,及時通過網絡上傳申請信息至社會保險經辦機構。

(三)社會保險經辦機構自接到聯網申請信息之日起3個工作日內,作出聯網審批意見。經網上審批通過的,由工傷長期住院醫療機構為工傷職工提供長期住院醫療服務。

四、工傷職工長期住院醫療待遇

工傷職工長期住院醫療期間,發生的符合工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、住院服務標準的醫療費用按規定報銷,并按規定標準享受住院伙食補助費,但不得同時享受其他工傷醫療待遇。

五、費用結算辦法及標準

社會保險經辦機構對工傷長期住院醫療機構的長期住院醫療費用實行床日定額包干結算辦法。床日定額包干標準(不含超標準以上床位費用)暫按以下標準執行:氣管切開患者300元/床日;其他患者,三級醫院210元/床日,二級醫院180元/床日。

上述標準是社會保險經辦機構對工傷長期住院醫療機構的平均床日費用結算標準。工傷長期住院醫療機構應根據工傷職工實際情況提供合理規范的醫療服務,不得將費用包干標準分解到每人每日執行。

六、費用結算管理流程

工傷長期住院醫療機構對出院患者,應及時辦理出院結算手續;對長期住院醫療患者,原則上每3個月可辦理一次中途結算。結算時,應按規定及時上傳所有費用明細,打印住院醫療費用結算單和費用明細清單,結算單須經工傷職工或其近親屬簽字確認。應由工傷職工個人負擔的費用,由工傷長期住院醫療機構與工傷職工直接結算。

工傷長期住院醫療機構應于每月10日前,將上月結算的醫療費用匯總,報社會保險經辦機構辦理結算。社會保險經辦機構對結算材料進行審核,根據實際住院床日、床日定額包干標準以及醫療服務質量、違規扣罰等情況確定實際撥付額,并于當月月底前撥付工傷長期住院醫療機構。年終,社會保險經辦機構在綜合考核評估的基礎上,對工傷長期住院醫療機構的合理超標費用可給予適當補助。

七、考核監督

社會保險經辦機構通過日常審核、專項稽查等方式,加強對工傷長期住院醫療機構的管理與考核,并將考核情況與費用結算、服務協議續簽等掛鉤。

八、本通知自2018年1月1日起試行,有效期至2018年12月31日。

附件:青島市工傷職工長期住院醫療申請表

青島市人力資源和社會保障局

2017年11月30日