【標(biāo)題】 安陽市社會保險反欺詐辦法

【頒布日期】 2017.05.17

【時 效 性】 有效

第一章　總則

第一條　為確保本市社會保險基金的安全與完整，糾正和查處社會保險欺詐行為，規(guī)范社會保險反欺詐工作，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條　本市養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險和生育保險等社會保險反欺詐工作，適用本辦法。

第三條　市、縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障行政主管部門（以下簡稱人社行政部門）負(fù)責(zé)社會保險反欺詐工作。

第四條　本辦法所稱欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加社會保險、繳納社會保險費(fèi)、享受社會保險待遇過程中，實(shí)施弄虛作假、隱瞞真實(shí)情況等行為。

本辦法所稱反欺詐，是指人社行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等相關(guān)人社系統(tǒng)職能部門依法對社會保險欺詐行為進(jìn)行防范、調(diào)查、處理的行為。

本辦法所稱社會保險反欺詐部門和反欺詐工作人員是指人社行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等相關(guān)人社系統(tǒng)職能部門以及這些部門中具備行政執(zhí)法資格，持有行政執(zhí)法證件的工作人員。

第五條　反欺詐工作應(yīng)當(dāng)遵循客觀、公平、公正、合法的原則。

第六條　社會保險反欺詐工作所需經(jīng)費(fèi)由同級社會保險反欺詐部門承擔(dān)。

第二章　職責(zé)權(quán)限

第七條　人社行政部門的職責(zé)：

（一）制定社會保險反欺詐相關(guān)政策，并監(jiān)督執(zhí)行。

（二）指導(dǎo)、協(xié)調(diào)反欺詐工作。

（三）受理社會保險欺詐行為的舉報、投訴。

（四）查處重大欺詐案件。

（五）對欺詐案件相關(guān)當(dāng)事人進(jìn)行行政處罰。

（六）移交應(yīng)當(dāng)由其他相關(guān)政府職能部門處理的欺詐案件。

（七）獎勵舉報人。

第八條　社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)：

（一）稽查用人單位參加各項(xiàng)社會保險和參保個人享受社會保險待遇的情況。

（二）與醫(yī)院、門診部、藥店等社會保險定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。

（三）對領(lǐng)取社會保險待遇人員進(jìn)行資格認(rèn)證，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行檢查。

（四）受理社會保險欺詐行為的舉報、投訴。

（五）對涉嫌欺詐行為進(jìn)行調(diào)查、取證并責(zé)令退回非法所得，歸入社會保險統(tǒng)籌基金。

（六）對情節(jié)嚴(yán)重的欺詐案件，移交人社行政部門。

第九條　人社監(jiān)察機(jī)構(gòu)職責(zé)：

（一）監(jiān)察用人單位參加各項(xiàng)社會保險和繳納社會保險費(fèi)的情況。

（二）受理社會保險欺詐行為的舉報、投訴。

（三）糾正和查處社會保險欺詐案件。

第十條　人社行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）社會保障所等應(yīng)當(dāng)配合社會保險反欺詐的調(diào)查取證工作，并協(xié)助追回冒領(lǐng)的社會保險待遇。

第十一條　社會保險反欺詐工作人員在履行職責(zé)時，可以行使下列職權(quán)：

（一）進(jìn)入有關(guān)的生產(chǎn)經(jīng)營場所進(jìn)行調(diào)查。

（二）就調(diào)查事項(xiàng)詢問與涉嫌欺詐案件有關(guān)的問題。

（三）要求相關(guān)當(dāng)事人提供與涉嫌欺詐案件有關(guān)的財務(wù)帳表、職工檔案、醫(yī)療記錄等文件資料，并作出解釋和說明。

（四）采取查閱、記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料。

（五）對欺詐嫌疑人隱匿、偽造、變造、毀棄有關(guān)文件資料、財務(wù)帳表等行為進(jìn)行糾正或制止。

（六）法律、法規(guī)規(guī)定的其他職權(quán)。

第十二條　社會保險反欺詐工作人員應(yīng)當(dāng)忠于職守，秉公執(zhí)法，勤政廉潔，保守秘密。

社會保險反欺詐工作人員調(diào)查的涉嫌欺詐案件與本人或者其近親屬有直接利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

第十三條　領(lǐng)取社會保險待遇人員喪失領(lǐng)取條件的，本人及其親屬、其他利害關(guān)系人或所在地社區(qū)組織應(yīng)在30個工作日內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告。

第十四條　社會保險反欺詐部門可委托會計師事務(wù)所、審計師事務(wù)所等社會中介機(jī)構(gòu)對涉嫌欺詐案件中的被調(diào)查對象的財務(wù)狀況作專業(yè)審計。

第三章　欺詐行為

第十五條　征繳環(huán)節(jié)中繳費(fèi)單位和個人的下列行為屬欺詐行為：

（一）偽造、變造社會保險登記證的。

（二）不如實(shí)申報用工人數(shù)、繳費(fèi)工資及及其他資料。

（三）偽造、變造、故意毀滅與社會保險有關(guān)的賬冊、材料，或者不設(shè)賬冊，致使社會保險繳費(fèi)基數(shù)無法確定的。

（四）其他違反社會保險法律、法規(guī)和政策的欺詐行為。

第十六條　養(yǎng)老保險支付環(huán)節(jié)中的下列行為屬欺詐行為：

（一）偽造身份證明或冒用他人身份證明的。

（二）偽造、變造檔案年齡、特殊工種年限和病歷等辦理提前退休的。

（三）偽造、變造人事檔案，以增加視同繳費(fèi)年限的。

（四）偽造、變造用工關(guān)系、工資報表等證明材料補(bǔ)繳養(yǎng)老保險費(fèi)的。

（五）偽造、變造領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇證明文件的。

（六）隱瞞離退休人員生存或正在服刑情況的。

（七）其他違反養(yǎng)老保險法律、法規(guī)和政策的欺詐行為。

第十七條　失業(yè)保險支付環(huán)節(jié)中的下列行為屬欺詐行為：

（一）偽造身份證明或冒用他人身份證明的。

（二）偽造、變造勞動用工關(guān)系、工資報表等證明材料補(bǔ)繳失業(yè)保險費(fèi)的。

（三）偽造、變造領(lǐng)取失業(yè)保險待遇證明文件的。

（四）隱瞞已就業(yè)情況的。

（五）其他違反失業(yè)保險法律、法規(guī)和政策的欺詐行為。

第十八條　工傷保險支付環(huán)節(jié)中的下列行為屬欺詐行為：

（一）偽造身份證明或冒用他人身份證明的。

（二）偽造、變造用工關(guān)系、工資報表等證明材料補(bǔ)繳工傷保險費(fèi)的。

（三）偽造、變造證明文件騙取工傷定性或傷殘等級的。

（四）謊報工傷事故發(fā)生時間的。

（五）騙取、冒領(lǐng)供養(yǎng)親屬撫恤金的。

（六）其他違反工傷保險法律、法規(guī)和政策的欺詐行為。

第十九條　醫(yī)療保險支付環(huán)節(jié)中的下列行為屬欺詐行為：

（一）將本人身份證明及社會保障卡（含其它醫(yī)療保險卡，下同）轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的。

（二）冒用他人身份證明或社會保障卡就醫(yī)的。

（三）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)的。

（四）偽造、變造勞動關(guān)系、工資報表等證明材料參加醫(yī)療保險或補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)的。

（五）其他違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)和政策的欺詐行為。

第二十條　生育保險支付環(huán)節(jié)中的下列行為屬欺詐行為：

（一）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)的。

（二）偽造、變造勞動關(guān)系、工資報表等證明材料參加生育保險或補(bǔ)繳生育保險費(fèi)的。

（三）其他違反生育保險法律、法規(guī)和政策的欺詐行為。

第二十一條　醫(yī)院、門診部、藥店等社會保險定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中的下列行為屬欺詐行為：

（一）允許或誘導(dǎo)非參保人以參保人名義就醫(yī)的。

（二）允許使用醫(yī)療保險基金支付應(yīng)當(dāng)由參保人自付、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）允許使用醫(yī)療保險個人帳戶基金購買保健品、化妝品及其它用品的。

（四）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料的。

（五）向參保人提供不必要的醫(yī)療服務(wù)和過度醫(yī)療服務(wù)的。

（六）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險POS機(jī)（服務(wù)終端）給非定點(diǎn)單位使用或代非定點(diǎn)單位使用醫(yī)療保險個人帳戶基金進(jìn)行結(jié)算的。

（七）協(xié)助參保人套取醫(yī)療保險個人帳戶基金的。

（八）盜取參保人醫(yī)療保險個人帳戶基金的。

（九）不執(zhí)行物價部門定價標(biāo)準(zhǔn)，造成醫(yī)療保險基金損失的。

（十）其他違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)和政策的欺詐行為。

第四章　工作程序

第二十二條　社會保險反欺詐部門對檢查發(fā)現(xiàn)或者接到舉報投訴的涉嫌欺詐案件，應(yīng)要求相關(guān)單位和當(dāng)事人提供有關(guān)的資料和報表，認(rèn)為需要進(jìn)行調(diào)查處理的，應(yīng)當(dāng)及時立案。

第二十三條　社會保險反欺詐調(diào)查依照下列程序進(jìn)行：

（一）社會保險反欺詐工作人員在調(diào)查時，由兩名以上執(zhí)法人員共同進(jìn)行，并出示行政執(zhí)法證件。應(yīng)向被調(diào)查單位和被調(diào)查人說明調(diào)查依據(jù)、內(nèi)容、范圍等，聽取被調(diào)查單位和被調(diào)查人有關(guān)情況說明，審查被調(diào)查單位文件資料、財務(wù)帳表和其他事項(xiàng)，向被調(diào)查單位和有關(guān)個人調(diào)查取證。

（二）社會保險反欺詐工作人員進(jìn)行調(diào)查時，應(yīng)做調(diào)查筆錄，筆錄內(nèi)容包括：調(diào)查時間、地點(diǎn)、被調(diào)查人基本情況、調(diào)查內(nèi)容等。調(diào)查筆錄應(yīng)當(dāng)交被調(diào)查人確認(rèn)后簽字或者蓋章。被調(diào)查人拒絕簽字或蓋章的，調(diào)查人應(yīng)當(dāng)注明。

第二十四條　社會保險反欺詐部門對涉嫌欺詐案件，應(yīng)當(dāng)自立案之日起三十日內(nèi)結(jié)案，情況復(fù)雜確實(shí)需要延長的，經(jīng)人社行政部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)可以適當(dāng)延長，但延長時間最多不得超過三十日。

第二十五條　人社行政部門調(diào)查后認(rèn)為需要移交其他相關(guān)政府職能部門處理的案件，應(yīng)當(dāng)及時移交。相關(guān)政府職能部門依法處理后，應(yīng)將處理情況反饋人社行政部門。

第二十六條　社會保險反欺詐部門對受理的案件做出行政處罰之前，應(yīng)當(dāng)聽取當(dāng)事人的陳述、申辯，適用聽證程序的，應(yīng)告知其有要求舉行聽證的權(quán)利；做出行政處罰決定時，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人依法享有申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

第二十七條　社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為退休審批、工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定、勞動爭議仲裁等部門出具的結(jié)論涉嫌當(dāng)事人有欺詐行為的，可于收到社會保險待遇申請或辦理社會保險手續(xù)申請30個工作日內(nèi)，向做出結(jié)論的部門提出書面復(fù)查。

第二十八條　社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立用人單位、參保個人和服務(wù)機(jī)構(gòu)的信用檔案，重點(diǎn)監(jiān)控有違規(guī)記錄的單位和個人。

第五章　舉報獎勵

第二十九條　公民、法人和其他組織有權(quán)對社會保險的欺詐行為進(jìn)行舉報。

第三十條　對社會保險支付環(huán)節(jié)欺詐行為的舉報予以獎勵。

第三十一條　舉報案件經(jīng)查屬實(shí)的，人社行政部門應(yīng)對署名舉報人予以獎勵。同一案件有兩個或兩個以上的舉報人，以第一舉報人為獎勵對象。

第三十二條　舉報獎勵的具體事宜待河南省政府出臺新的獎勵辦法后一并實(shí)行。

第三十三條　舉報案件受理機(jī)構(gòu)及其工作人員受理、辦理舉報案件時，應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：

（一）嚴(yán)禁泄露舉報人的姓名、單位、住址等情況。

（二）不得向被調(diào)查單位或被調(diào)查人出示舉報材料。

（三）宣傳報道和獎勵舉報有功人員，除征得舉報人同意外，不得以明示或暗示方式公開舉報人的姓名和單位等情況。

第六章　法律責(zé)任

第三十四條　社會保險定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員、用人單位、參保人等違反社會保險法律、法規(guī)和政策的欺詐行為，按《社會保險法》、《勞動合同法》、《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》和《河南省勞動保障監(jiān)察條例》等相關(guān)規(guī)定處理。

第三十五條　國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員實(shí)施社會保險欺詐行為的，除按上述相關(guān)規(guī)定處罰外，還應(yīng)當(dāng)向其所在單位通報，并依法移送紀(jì)檢、監(jiān)察部門處理。

第三十六條　反欺詐工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的，由有關(guān)部門給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)處理。

第三十七條　對各種欺詐行為的罰款收入，全部上繳國庫。

第七章  附則

第三十八條　本辦法由安陽市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十九條　本辦法自發(fā)布之日起施行。