安徽省
申請(qǐng)工傷認(rèn)定告知單
職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病,所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。用人單位未提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi),可以直接提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
按照屬地管理原則,用人單位所在地人社部門(mén)或相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)本轄區(qū)的工傷認(rèn)定工作。
申請(qǐng)工傷認(rèn)定應(yīng)填寫(xiě)《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》(一式兩份),并提交以下材料:
(一)受傷害職工的有效身份證明;
(二)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料;
(三)事故調(diào)查報(bào)告書(shū)和用人單位作息制度、考勤記錄等證明材料(個(gè)人申報(bào)的不必提供);
(四)相關(guān)證人證言(附證人身份證復(fù)印件和聯(lián)系方式),其他相關(guān)物證、書(shū)證、視聽(tīng)資料等輔證材料;
(五)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的傷情診斷證明書(shū)、初診病歷、住院病歷和相關(guān)醫(yī)療救治材料,屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書(shū)或鑒定書(shū)等。
有下列情形之一的,還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)材料:
(一)職工死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)或公安部門(mén)出具的死亡原因證明;
(二)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,提交公安部門(mén)的證明或者其他相關(guān)證明;
(三)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,提交公安部門(mén)的證明或者相關(guān)部門(mén)的證明;
(四)上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的,提交上下班時(shí)間證明、家庭住址證明、公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明;
(五)在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明;
(六)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的,提交民政部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明;
(七)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。
相關(guān)表格可登陸“蕪湖市人力資源和社會(huì)保障局”網(wǎng)站下載。