工 傷 職 工 信 息 欄

工傷職工姓名：

一寸近期

免冠彩色

照片

工傷認定決定書編號：

證件類型(請在□內打√，單項選擇)    居民身份證□   其他□

身份證件號碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□

聯系電話（必填一項）：                 （手機）                 （手機二）

聯系地址：

郵編□□□□□□

用人單位 信 息 欄

用人單位名稱：

用人單位聯系人：                         

聯系電話：（必填一項）：                 （手機）                 （手機二）

聯系地址：

郵編□□□□□□

申 報 事 項 信 息 欄

申請類型選擇(請在□內打√，單項選擇)：□初次鑒定  □再次鑒定  □復查鑒定

申請事項選擇(請在□內打√，多項選擇)：

□傷殘等級鑒定 □生活自理障礙程度確認 □停工留薪期確認 □延長停工留薪期確認 □停工留薪期內因工傷導致死亡的確認  □工傷直接導致疾病確認 □工傷復發確認  □供養親屬完全喪失勞動能力鑒定  □配置輔助器具確認：申請配置項目：                                                   

□其他申請事項：                                                          

申請主體(請在□內打√，單項選擇)：

□1、用人單位  □2、工傷職工或者其近親屬  □3、社會保險經辦機構

本人承諾：以上內容及所附其他材料均真實有效，如有虛假，愿承擔相關法律責任。

申請人簽名（蓋章）：               

年   月   日

本單位承諾：以上內容及所附其他材料均真實有效，如有虛假，愿承擔相關法律責任。

申請單位簽字（蓋章）：              

年   月   日