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北京市

北京市工傷保險輔具器具配置機構申請書

作者:來源:時間:2018-9-21人氣:932

附表:

北京市工傷保險輔具器具配置機構申請書

編號:

單位名稱

 

單位地址

 

郵編

 

法定代表人

 

負責人

 

營業執照號碼

 

假肢和矯形器(輔助器具)生產裝配企業資格認定證書號碼

 

注冊資本

(萬元)

所有制形式

 

聯系人

 

聯系電話

 

輔助器具配置場地狀況

所在地

 

提供方式

□自有產權□租借

□無償提供

使用年限

 

產權或使用權歸屬

 

面積

(平米)

假肢取模室、修模室、接受腔制作成型室、打模室、裝配室、功能訓練室面積(平米):

、、、、、

為工傷輔具器具配置提供服務床位數

 

 

 

 

 

 

 

 

  設備狀況

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

設備狀況

名稱

型號

數量

用途

備注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

名稱

型號

數量

用途

備注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

從業人員

狀況

人員姓名

專業名稱

技術等級

從業時間

備注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申請理由

 

 

 

 

 

 

 

 

 

說明:

一、本申請書一式兩份,由市社保經辦機構和申請單位分別留存。

二、申請成為工傷職工配置制氧機機構應當填寫本申請書,其中“假肢和矯形器(輔助器具)生產裝配企業資格認定證書號碼”填寫“第二類醫療器械經營備案憑證或醫療器械生產企業許可證號碼”“輔助器具配置場地狀況”只填寫提供方式、使用年限、產權或使用權歸屬和面積,“設備狀況”填寫制氧機信息。

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