單位名稱

單位地址

郵編

法定代表人

負責人

營業執照號碼

假肢和矯形器（輔助器具）生產裝配企業資格認定證書號碼

注冊資本

（萬元）

所有制形式

聯系人

聯系電話

輔助器具配置場地狀況

所在地

提供方式

□自有產權□租借

□無償提供

使用年限

產權或使用權歸屬

面積

（平米）

假肢取模室、修模室、接受腔制作成型室、打模室、裝配室、功能訓練室面積（平米）：

、、、、、

為工傷輔具器具配置提供服務床位數

  設備狀況

設備狀況

名稱

型號

數量

用途

備注

名稱

型號

數量

用途

備注

從業人員

狀況

人員姓名

專業名稱

技術等級

從業時間

備注

申請理由