關于印發《寧波市長期護理保險試點實施細則》的通知

甬人社發〔2017〕159號

海曙、江北、鄞州區、高新區、東錢湖旅游度假區人力社保局、財政局、民政局：

為貫徹實施《寧波市人民政府辦公廳關于印發寧波市長期護理保險制度試點方案的通知》（甬政辦發〔2017〕115號）文件，現將《寧波市長期護理保險試點實施細則》印發給你們，請遵照執行。

寧波市人力資源和社會保障局                 寧波市財政局    

寧波市民政局

2017年12月6日                              

寧波市長期護理保險試點實施細則

根據《寧波市人民政府辦公廳關于印發寧波市長期護理保險制度試點方案的通知》（甬政辦發〔2017〕115號，以下簡稱《試點方案》），制訂本實施細則。

一、實施范圍和對象

本市長期護理保險（以下簡稱長護保險）試點區域為海曙區、江北區和鄞州區（含高新區、東錢湖旅游度假區，下同）。

實施對象為在市本級、海曙區、江北區、鄞州區參加本市職工基本醫療保險的參保人員（不含參加住院醫療保險人員）。

已經按照工傷保險政策享受生活護理費的工傷職工，不屬于長護保險實施對象。

二、基金管理

試點期間，按照社保基金財務制度要求，市級社保經辦機構開設長護保險基金支出戶，市財政局開設長護保險基金子賬戶，將長護保險基金納入財政專戶管理，單獨列賬，獨立核算，并將長護保險試點啟動資金從職工醫保基金子賬戶中劃轉至長護保險基金子賬戶，用于支付試點期間符合《試點方案》規定的費用。

三、待遇享受

（一）享受條件

參保人員同時符合以下三個條件的，可按月享受長護保險待遇：

1. 正常享受基本醫療保險待遇；

2. 經長期護理失能評估為重度失能；

3. 在長護保險護理服務試點機構（包括專業醫療機構和養老機構）接受護理，且已簽訂服務協議。

（二）待遇標準

接受專業醫療機構和養老機構護理服務的人員，長護保險待遇定額標準為每日40元。

參保人員享受專護服務的，可同時在該醫療機構按規定享受基本醫療保險住院待遇。

長護保險要與職工基本醫療保險、工傷保險、居家養老服務、重度殘疾人護理補貼等制度進行銜接，享受長護保險待遇人員不再重復享受其他類似政府補貼，可根據其本人意愿擇高選擇享受其中一項待遇。長護保險待遇水平由市人力社保局會同市財政局確定，并根據實際情況適時調整。

（三）待遇核準

1. 經評估符合享受長護保險待遇條件的參保人員，由長護保險經辦機構進行待遇核準,其待遇從評估結論作出的次月起開始享受。

2. 參保人員在享受長護保險待遇期間中斷基本醫療保險待遇的，其長護保險待遇同步中斷；基本醫療保險待遇恢復后，長護保險待遇同步恢復。

3. 參保人員在享受長護保險待遇期間變更護理服務機構的，由護理服務機構分別辦理費用結算手續。入住新的護理服務機構后，從次日起繼續享受長護保險待遇。

（四）待遇結算

1. 參保人員憑本人社會保障卡接受護理服務機構的護理服務，護理服務費聯網結算，應由個人承擔的費用由參保人員個人支付給護理服務機構；應由長護保險基金支付的費用，由長護保險經辦機構與護理服務機構進行結算。

2. 已享受長護保險待遇的失能人員，每兩年重新進行一次長期護理失能評估，不再符合重度失能條件的，重新評估后次日起停止享受長護保險待遇。

3. 參保人員在護理服務機構接受護理服務時，因病情需要到其他醫療機構住院治療，護理服務機構應為參保人員辦理長護待遇停止結算手續，并從轉往之日起停止參保人員的護理服務收費。

4. 參保人員死亡的，自死亡次日起停止享受長護保險待遇。

四、護理服務試點機構管理

（一）試點機構申請

試點啟動階段，試點區域內能夠提供重度失能人員護理服務的以下三類機構，可申請加入護理服務試點機構范圍：

1．已設置單獨護理病區、有10張以上護理床位的二級及以下醫保定點醫療機構。

2.設置單獨護理區域及10張以上護理床位的養老服務機構，且該養老機構設有已納入本市醫保定點的內設醫療機構。

3.設置單獨護理區域及10張以上護理床位的養老服務機構，且該養老機構已與本市醫保定點醫療機構簽訂醫養合作服務協議。

（二）簽訂試點協議

各區長護保險經辦機構委托第三方機構對轄區內申請試點的機構進行受理和現場審核，符合條件的由區級長護保險經辦機構與其簽訂長護保險護理服務試點協議，明確雙方的權利義務，約定服務范圍、結算標準和結算方式。

（三）簽訂服務協議

護理服務試點機構應主動公開服務場所、規模、人員，以及服務內容、收費價格、服務標準等基礎信息，供護理對象根據其自身條件和需要進行選擇。經護理服務機構與護理對象（或其家屬）協商一致并簽訂服務協議后提供服務，長護服務機構應尊重護理對象的選擇權利，發揮其對護理質量的監督和評價作用。

五、經辦管理

通過招標方式確定商業保險公司等各類社會力量的第三方機構，委托其承擔長護保險失能評估、護理服務日常監管等具體經辦工作，所需費用從長護保險基金中列支。

市級社保經辦機構及海曙區、江北區、鄞州區、高新區、東錢湖旅游度假區的醫保（社保）經辦機構作為長護保險經辦機構，負責試點經辦管理工作。

試點期間，長護保險經辦管理職責暫明確如下：

（一）市級社保經辦機構

1. 配合行政部門制定經辦流程與管理辦法；

2. 負責第三方機構的監督與管理；

3. 負責長護保險計算機信息系統開發建設；

4. 負責制定護理服務試點機構協議文本；

5. 負責結算撥付護理費用；

6. 負責長護保險基金核算；

7. 負責宣傳培訓及指導監督。

（二）區級醫保（社保）經辦機構

負責轄區內長護保險以下工作：

1. 負責與護理服務試點機構簽訂試點協議及開展日常監督管理；

2. 負責協調指導第三方機構開展受理申請、失能評估、結果及待遇核定等工作；

3. 負責協調、指導第三方機構進行護理費用審核，負責護理費用復審工作;

4. 負責協助對第三方機構的監督與管理；

5. 負責組織宣傳及培訓工作。

（三）第三方機構

第三方機構應組建長護保險經辦評估服務專業機構，承擔以下工作：

1. 受理失能評估的申請，保管業務檔案；

2. 組織評估專家開展現場評估工作，負責對評估結果公示、公布及反饋；

3. 負責護理服務機構申請受理、現場審核及結果匯總；

4. 負責對護理服務機構的護理服務進行日常檢查；

5. 負責對享受長護保險待遇的失能人員基本情況進行日常檢查；

6. 負責對護理服務機構上傳的護理費用進行初審;

7. 負責協助對評估專家進行統一培訓和管理；

8. 負責開展長護保險政策宣傳、培訓與咨詢。

六、實施時間

本細則自2017年12月28日起實施，開始受理參保人員失能評估的申請。