關(guān)于印發(fā)徐州市工傷醫(yī)療管理暫行辦法的通知

徐人社規(guī)〔2016〕4號(hào)

各縣（市）、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，各有關(guān)單位：

為加快推進(jìn)我市工傷保險(xiǎn)工作，進(jìn)一步規(guī)范工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理，切實(shí)維護(hù)工傷職工合法權(quán)益，現(xiàn)將《徐州市工傷醫(yī)療管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

徐州市人力資源和社會(huì)保障局

2016年11月15日

徐州市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理暫行辦法

第一條  為規(guī)范工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理，保障工傷職工合法權(quán)益，合理使用工傷保險(xiǎn)基金，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和《江蘇省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉辦法》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于用人單位參加工傷保險(xiǎn)，因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門認(rèn)定為工傷的職工以及納入工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理的老工傷人員（以下簡(jiǎn)稱工傷職工）。

第三條  本辦法所稱工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))，是指與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四條  工傷職工治療工傷應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，待傷情穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

治療工傷所需費(fèi)用符合《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄庫(kù)》及國(guó)家工傷保險(xiǎn)基本診療目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定范圍的費(fèi)用，從工傷保險(xiǎn)基金支付。

第五條  工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，填寫《徐州市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表》（附件一），由就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出門診或住院治療的診斷意見，經(jīng)用人單位填寫意見后到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)。

對(duì)舊傷復(fù)發(fā)有爭(zhēng)議的，由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確定。

第六條  工傷職工舊傷復(fù)發(fā)需長(zhǎng)期門診治療的，可以申請(qǐng)辦理門診刷卡就醫(yī)手續(xù)。工傷職工持工傷認(rèn)定結(jié)論及病史資料，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)核準(zhǔn)后到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診刷卡就醫(yī)。

門診刷卡就醫(yī)原則上應(yīng)選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)不予變更。

工傷職工在所選的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)每月刷卡最高限額為600元，超出限額的門診醫(yī)療費(fèi)用改為刷卡后用現(xiàn)金結(jié)算，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按規(guī)定報(bào)銷。

門診刷卡就醫(yī)審核有效期為二年，到期前30日內(nèi)應(yīng)重新申請(qǐng)審批，未重新辦理審批手續(xù)的暫停門診刷卡就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按零星報(bào)銷處理。

工傷門診刷卡的準(zhǔn)入條件、審批流程及病種限額等細(xì)則由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

第七條  工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)確需門診治療但不屬于長(zhǎng)期醫(yī)療依賴的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由工傷職工或用人單位先行墊付后，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)票、門診病歷、費(fèi)用明細(xì)及工傷認(rèn)定結(jié)論等材料，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。

第八條  工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)需要住院治療的，應(yīng)先行到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)，情況緊急時(shí)可先到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，并在3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。

工傷住院治療時(shí)間原則上不超過(guò)一個(gè)月，超過(guò)一個(gè)月的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于到期前向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。工傷職工連續(xù)住院時(shí)間超過(guò)3個(gè)月且不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《徐州市工傷職工繼續(xù)住院治療申請(qǐng)表》（附件二），報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后繼續(xù)住院治療；繼續(xù)住院治療時(shí)間仍超過(guò)3個(gè)月的,需要再次辦理繼續(xù)住院手續(xù)。未按規(guī)定辦理繼續(xù)住院手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用工傷保險(xiǎn)范圍外的藥品或診療項(xiàng)目時(shí)，須征得工傷職工或其家屬同意承擔(dān)費(fèi)用并簽字確認(rèn)。未經(jīng)簽字確認(rèn)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第十條  工傷職工因傷情需要到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，需填寫《徐州市工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》（附件三），由我市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)用人單位填寫意見后憑病史資料及工傷認(rèn)定結(jié)論到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)。到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先行墊付后按零星報(bào)銷處理。

第十一條  長(zhǎng)期派駐外地工作或長(zhǎng)期居住外地的工傷職工，可以申請(qǐng)異地就醫(yī)。工傷職工填寫《徐州市工傷職工異地就醫(yī)申請(qǐng)表》（附件四）到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)后，可在工作地或居住地選擇兩家當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先行墊付后按零星報(bào)銷處理。

第十二條  工傷職工有下列情形之一的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用工傷基金不予支付：

（一）私自涂改病歷、處方的；

（二）冒名就診或虛報(bào)冒領(lǐng)的；

（三）進(jìn)行藥品倒賣的；

（四）傷情穩(wěn)定后拒不轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的；

（五）符合出院標(biāo)準(zhǔn)故意拖延出院或拒不出院的；

（六）未經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)至非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的；

（七）其他違反法律、法規(guī)、規(guī)章及政策規(guī)定的行為。

第十三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金不予支付：

（一）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目所收取的費(fèi)用;

（二）掛名住院、不按住院標(biāo)準(zhǔn)收治病人所發(fā)生的費(fèi)用;

（三）收治非工傷所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

（四）因醫(yī)療事故所發(fā)生的費(fèi)用;

（五）病歷中記載的醫(yī)療服務(wù)（醫(yī)囑、檢查、檢驗(yàn)憑證等）與明細(xì)清單不符的費(fèi)用。

第十四條  工傷職工或者其近親屬、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有騙取工傷保險(xiǎn)基金行為的，按《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)規(guī)定予以處理。

第十五條  本辦法自2017年1月1日起施行。