附件1

勞動能力鑒定結論書送達回證

受送達人

案   由

送達單位
或地點

執行

送達人

送達文件

簽發人

送達人

送達
方式

收到

時間

受送達人
簽    名

代收人與受
送達人關系

 年 月  日

 年  月  日

 年  月  日

 年  月  日

備  注

說明：1.送達文件應直接送交受送達人。受送達人不能鑒收的由其近親屬簽收，并填寫“代收人與送達人的關系”一欄。
2.受送人拒收文件時，送件人應邀請有關單位或其他人到場，說明情況，在送達回證上記明拒收事由，由送達人、見證人簽名或蓋章。送達人把文件留在受送達人的住所即視為送達。