單位名稱

單位聯系人

聯系電話

統一社會信用代碼

登記注冊地

坐落地或生產經營地

就近辦理

申請事項

1、                      

2、                      

 （蓋章）

                        年   月  日

登記注冊地人社行政或有關部門審核意見

（蓋章）

                        年   月  日