送達(dá)文書名稱

文書號(hào)

受送達(dá)單位名稱（或個(gè)人姓名）

受送達(dá)單位或個(gè)人簽字或蓋章

                  年  月  日

送達(dá)人蓋章

                 年  月  日

郵政人員簽字

                年  月  日

備注

注：受送達(dá)單位（個(gè)人）拒絕接受送達(dá)回證的，現(xiàn)場(chǎng)人員簽字，視為送達(dá)。受送達(dá)個(gè)人不在，與其同住的成年家屬簽收的視為送達(dá)，郵政人員應(yīng)在備注欄記錄簽收人的姓名和身份證號(hào)。