關(guān)于印發(fā)《青島市人力資源和社會(huì)保障局工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算辦法》的通知

青人社規(guī)〔2017〕11號(hào)

各區(qū)、市人力資源和社會(huì)保障局，各工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各用人單位：

現(xiàn)將《青島市人力資源和社會(huì)保障局工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算辦法》印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

                     青島市人力資源和社會(huì)保障局

                      2017年11月29日 

   

青島市人力資源和社會(huì)保障局工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算辦法

   

第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)本市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算，提高工傷保險(xiǎn)基金使用效率，確保工傷職工得到及時(shí)、有效救治，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)和國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于按規(guī)定應(yīng)參加本市工傷保險(xiǎn)用人單位職工（以下稱(chēng)職工）的工傷醫(yī)療。

第三條  本辦法所稱(chēng)工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下稱(chēng)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)），是指經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)估并簽訂服務(wù)協(xié)議，為工傷職工提供工傷醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)。

本市對(duì)工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，按照本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法執(zhí)行。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與承擔(dān)工傷醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第四條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議書(shū)規(guī)定的義務(wù)，本著“因傷施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”的原則，為工傷職工提供及時(shí)、便捷、優(yōu)質(zhì)的工傷醫(yī)療服務(wù)。

第五條  職工因工作原因遭受事故傷害或患職業(yè)病需要治療的，應(yīng)持社會(huì)保障卡到本市行政區(qū)域內(nèi)任意一家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，傷情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

第六條 職工就醫(yī)時(shí)，用人單位應(yīng)當(dāng)書(shū)面告知協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)是因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照工傷醫(yī)療管理有關(guān)規(guī)定為其提供及時(shí)有效的醫(yī)療服務(wù)。用人單位未按要求書(shū)面告知的，所發(fā)生的超出工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（以下稱(chēng)“三個(gè)目錄”）范圍的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病進(jìn)行治療時(shí)，確需使用超出工傷保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”范圍的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等應(yīng)當(dāng)書(shū)面征得用人單位或工傷職工及親屬同意并簽字確認(rèn),書(shū)面告知書(shū)應(yīng)告知自負(fù)比例及價(jià)格等，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向用人單位或工傷職工及親屬直接收取。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)用人單位或工傷職工、家屬同意擅自使用的超出“三個(gè)目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第七條  協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格查驗(yàn)職工的身份證、社會(huì)保障卡和工傷認(rèn)定等相關(guān)證明材料，確保人、證、卡相符。嚴(yán)格做好入院審查，杜絕掛名、冒名住院等現(xiàn)象。

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在病歷現(xiàn)病史中詳細(xì)記錄工傷事故發(fā)生時(shí)間及原因，并出具診斷證明書(shū)，明確傷害部位和傷害程度。

第八條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合標(biāo)準(zhǔn)的職工辦理入院手續(xù)，不得將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的職工提前辦理出院手續(xù)，不得任意延長(zhǎng)職工住院時(shí)間。不得帶檢查和治療項(xiàng)目出院。

第九條  職工認(rèn)定工傷后，確需門(mén)診繼續(xù)治療的，應(yīng)當(dāng)使用標(biāo)有“工傷保險(xiǎn)專(zhuān)用病歷”標(biāo)識(shí)的病歷。主治醫(yī)生要按照專(zhuān)用病歷核定的工傷部位進(jìn)行治療，不得重復(fù)開(kāi)藥，不得超量開(kāi)藥。

第十條 職工治療工傷部位或職業(yè)病所需藥品按工傷保險(xiǎn)藥品目錄執(zhí)行。

職工治療工傷部位或職業(yè)病所需的住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、診療項(xiàng)目參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、診療項(xiàng)目目錄執(zhí)行，不受“自負(fù)比例”、“最高費(fèi)用限額”限制。將掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)等工傷治療所必需的住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和診療項(xiàng)目納入工傷保險(xiǎn)基金支付范圍。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定最高費(fèi)用限額的手術(shù)特殊材料，工傷保險(xiǎn)另行設(shè)定最高支付限額，職工因傷情治療需要所發(fā)生的費(fèi)用在最高支付限額內(nèi)由工傷保險(xiǎn)基金據(jù)實(shí)支付。增補(bǔ)的工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、診療項(xiàng)目以及工傷保險(xiǎn)手術(shù)特殊材料項(xiàng)目、最高支付限額另行制定。

職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行急救、搶救所必需的用藥、診療項(xiàng)目不受“三個(gè)目錄”限制，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷職工的傷情需要實(shí)施救治。

第十一條  職工就診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，不得無(wú)故轉(zhuǎn)入其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，確因協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備條件限制需轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)外地治療時(shí)，應(yīng)遵循“先市內(nèi)后市外”、“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”的原則，嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)。

需轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，由用人單位或職工及親屬提出申請(qǐng)，職工就診的當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別的綜合、專(zhuān)科協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見(jiàn)，經(jīng)參保地所屬工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，方可轉(zhuǎn)入外地治療。因傷（病）情緊急無(wú)法按正常程序申報(bào)的，可先轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，但應(yīng)于10日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。

第十二條  職工在本市行政區(qū)域外發(fā)生工傷的，可選擇事故發(fā)生地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告職工的傷情及救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況，并在傷情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)回本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。

對(duì)因工作或生活需要長(zhǎng)期居住在本市行政區(qū)域以外的工傷職工，應(yīng)經(jīng)參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，由用人單位在居住地選擇一所當(dāng)?shù)毓�傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。

第十三條  職工在本市任何一家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治符合“三個(gè)目錄”的工傷醫(yī)療費(fèi)用，由就醫(yī)地所屬工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。

各級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間每月應(yīng)按照工傷醫(yī)療費(fèi)實(shí)際結(jié)算額統(tǒng)一進(jìn)行核算。

第十四條 各級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)工傷醫(yī)療待遇的網(wǎng)上結(jié)算。

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)滿足工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)管理的要求，統(tǒng)一使用工傷保險(xiǎn)信息平臺(tái)，建立完善的內(nèi)部信息管理系統(tǒng)，完整、準(zhǔn)確、及時(shí)地錄入?yún)⒈Ｈ藛T的診斷、住院醫(yī)療用藥等工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需求的基礎(chǔ)信息。

第十五條 工傷醫(yī)療費(fèi)用按以下方式結(jié)算：

（一）對(duì)門(mén)（急）診、急診留院觀察和住院醫(yī)療費(fèi)用以醫(yī)療項(xiàng)目為主要方式結(jié)算；

（二）對(duì)部分單病種按定額付費(fèi)的方式結(jié)算。

第十六條  職工因工作原因受到事故傷害或患職業(yè)病，在未認(rèn)定為工傷前發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用由用人單位墊付；被認(rèn)定為工傷后，在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合“三個(gè)目錄”的住院治療費(fèi)用，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳管理，門(mén)診治療的費(fèi)用由職工在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。屬個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與用人單位或工傷職工結(jié)算。

職工被認(rèn)定工傷后，應(yīng)攜帶社會(huì)保障卡、工傷認(rèn)定決定書(shū)、門(mén)診病歷、出院小結(jié)、住院費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)憑證等到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。

第十七條  協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)行一日清單和月報(bào)表制度。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)職工每日發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用要填寫(xiě)一日清單。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月10日前將上月工傷職工出、入院及所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用等情況，按信息管理要求實(shí)時(shí)向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳遞信息數(shù)據(jù)。

第十八條  職工在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救、急救時(shí)以及在外地治療工傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由用人單位或個(gè)人墊付，認(rèn)定工傷后，應(yīng)攜帶社會(huì)保障卡、工傷認(rèn)定決定書(shū)、門(mén)診病歷、出院小結(jié)、住院費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)憑證等有關(guān)資料到所屬工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。轉(zhuǎn)診的應(yīng)攜帶轉(zhuǎn)診申報(bào)表。用人單位墊付醫(yī)療費(fèi)超過(guò)五萬(wàn)元的，可中途辦理結(jié)算。

第十九條  工傷職工工傷復(fù)發(fā)，確認(rèn)需要治療的，所發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)按本辦法的規(guī)定執(zhí)行。用人單位與工傷職工對(duì)工傷復(fù)發(fā)存在爭(zhēng)議的，由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。

第二十條  職工被診斷、鑒定為職業(yè)病以及疾病與工傷或職業(yè)病有因果關(guān)系的，被診斷、鑒定為職業(yè)病或疾病被確認(rèn)具有因果關(guān)系前最后一次住院時(shí)間作為工傷醫(yī)療待遇支付時(shí)間。

第二十一條  工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)工傷醫(yī)療費(fèi)的審核，建立工傷保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家審核制度。

工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，建立日常稽查、考核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對(duì)工傷醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的監(jiān)控。

第二十二條 職工治療工傷期間發(fā)生的以下費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付：

（一）治療非工傷引發(fā)的疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）在非協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的非急救性治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及經(jīng)急救治療傷情穩(wěn)定后未及時(shí)轉(zhuǎn)往協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）未經(jīng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，擅自轉(zhuǎn)診（院）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）不符合“三個(gè)目錄”醫(yī)療費(fèi)用；

（五）治愈后拒不出院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）工傷職工住院治療受傷部位或職業(yè)病時(shí)發(fā)生的外購(gòu)藥品費(fèi)用、藥店購(gòu)藥費(fèi)用、無(wú)相關(guān)病歷記錄的醫(yī)療費(fèi)用等；

（七）用人單位未在《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的時(shí)限內(nèi)（含經(jīng)批準(zhǔn)延長(zhǎng)時(shí)間）提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間職工治療工傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（八）未按照規(guī)定使用專(zhuān)用病歷或未按照核定工傷部位進(jìn)行治療發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用；

（九）不符合工傷保險(xiǎn)規(guī)定的其它醫(yī)療費(fèi)用。

第二十三條  協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反工傷就醫(yī)管理規(guī)定及服務(wù)協(xié)議書(shū)有關(guān)約定的，按照本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法和協(xié)議約定處理。

第二十四條  用人單位、工傷職工或者近親屬騙取工傷醫(yī)療待遇，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取工傷醫(yī)療費(fèi)支出的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條的規(guī)定處理。

第二十五條  職工在國(guó)外及香港、澳門(mén)特別行政區(qū)和臺(tái)灣地區(qū)發(fā)生工傷事故，治療工傷所發(fā)生的門(mén)診或者住院醫(yī)療費(fèi)用，分別按本市上年度工傷職工人均門(mén)診或者住院醫(yī)療費(fèi)，在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)由工傷保險(xiǎn)基金據(jù)實(shí)支付，超支部分由用人單位承擔(dān)。境外發(fā)生的康復(fù)、輔助器具配置等費(fèi)用不予支付。

回國(guó)后需要繼續(xù)治療的，應(yīng)到本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

第二十六條 職工在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》處理。

第二十七條  本辦法自2018年1月1日實(shí)施，有效期至2022年12月31日。青島市人力資源和社會(huì)保障局印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)<青島市人力資源和社會(huì)保障局工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算辦法>的通知》（青人社發(fā)〔2012〕74號(hào)）同時(shí)作廢。