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北京市    區（縣）人力資源和社會保障局

工傷認定申請不予受理決定書

編號：

             ：

你（單位）于　　年　 月　 日提交         的工傷認定申請收悉。

經審查：                                          

不符合《工傷保險條例》第     條                    規定的受理條件，現決定不予受理。

如對本決定不服，可在接到決定書之日起60日內向     

                 申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

（蓋章）          

　　　　　　　      　年　   月    日

注：本決定書一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。