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關于印發《蚌埠市工傷保險醫療服務管理暫行辦法》和《蚌埠市工傷保險康復管理試行辦法》的通知
發布文號：蚌勞社〔2009〕98號
各有關單位：
　為加強和完善工傷保險管理工作，現將《蚌埠市工傷保險醫療服務管理暫行辦法》和《蚌埠市工傷保險康復管理試行辦法》印發給你們，請遵照執行。

　　　　　　　　　　　　　　               二○○九年八月十九日

  蚌埠市工傷保險康復管理試行辦法

　　為保障工傷職工合法權益，推進和規范工傷保險康復管理工作，根據《工傷保險條例》(以下簡稱《條例》)、《安徽省實施〈工傷保險條例〉辦法》和《蚌埠市貫徹實施〈工傷保險條例〉的意見》等有關規定，結合我市實際，制定本試行辦法。
　　一、工傷康復定義和原則
　　(一)本辦法所稱工傷康復包含醫療康復(含康復檢查和一次性康復輔助器具裝配)和初步職業康復，是指綜合利用醫療技術、運動治療、心理治療、康復護理等方法，使工傷職工恢復或部分恢復肢體、器官功能和智能，提高生活自理能力和職業勞動能力的過程。
　　(二)工傷保險應堅持"先治療康復、后鑒定補償"的原則。
　　對具備康復價值的工傷職工，康復工作應及早介入。對以功能損害為主的工傷康復對象，應在其傷病情相對穩定的狀態下，進行醫療康復和職業康復。當康復對象的生活自理能力和職業勞動能力恢復至相對穩定狀態時，存在功能障礙、影響勞動能力的，應進行勞動能力鑒定。
　　二、工傷康復管理
　　市勞動保障行政部門主管全市工傷康復工作，負責制訂工傷康復發展規劃，指導、協調和監督規劃的實施，負責工傷康復定點機構的認定以及對工傷康復費用的使用和管理進行監督。
　　市醫療保險管理中心（以下簡稱"市醫保中心"）負責編制年度工傷康復工作方案，負責與工傷康復定點機構簽訂服務協議；具體組織實施工傷康復，以及工傷康復費用的支出計劃制訂、核撥、結算及其他業務。
　　市勞動能力鑒定委員會負責確認康復對象和康復期限，并定期對康復效果進行評價。
　　工傷康復定點機構負責制定工傷人員康復方案。工傷醫療定點機構應積極配合需轉入工傷康復機構進行早期康復的職工辦理轉院手續。
　　用人單位應按本辦法規定，極積配合做好工傷職工的康復工作。
　　三、康復對象的確認
　　(一)工傷職工有下列情形之一的，可確認為具有康復價值：
　　1、工傷類別為顱腦外傷或外圍神經損傷，脊柱損傷、骨關節損傷或截肢、燒傷，尚在停工留薪期內但傷情相對穩定，需早期介入康復治療的；
　　2、停工留薪期滿后勞動能力鑒定為一至六級，經評價具有康復效果的；
　　3、舊傷復發，經評價具有康復效果的；
　　4、其他符合國家、省規定工傷康復情形的。
　　(二)工傷康復對象確認程序：
　　1、已參加工傷保險的工傷職工、用人單位、市醫保中心、工傷職工經治醫院均可提出康復申請，由市勞動能力鑒定委員會組織專家確認。未參加工傷保險的由工傷職工或用人單位向市勞動能力鑒定委員會申請確認。申請時須提供以下資料：
　　(1)填報《蚌埠市工傷康復治療申請(審批)表》一式四份；
　　(2)《工傷認定決定書》復印件；
　　(3)工傷醫療診斷證明或勞動能力鑒定結論原件及復印件；
　　(4)本人身份證原件及復印件和近期1寸照片4張。
　　2、市勞動能力鑒定委員會受理申請材料后15日內，根據工傷職工的相關醫療診斷證明及檢查報告，依據《安徽省工傷康復許可規定》對工傷職工的康復資格、康復項目進行確認，并將確認結論書告知申請工傷康復的單位或個人。
　　四、工傷康復期與待遇
　　(一)工傷康復期限
　　1、工傷康復期限根據工傷部位與損傷類型、功能障礙程度和康復潛力大小確定，一般輕、中度患者住院康復時間不超過3個月；重度或者特別嚴重患者不超過6個月。
　　2、工傷職工在停工留薪期內進行康復的，其工傷康復期與停工留薪期合并計算，并按照停工留薪期相關規定進行管理。
　　3、康復職工在康復期內每2個月應進行康復效果評估，效果不明顯的，應結束康復。
　　4、對超過康復期限而仍具有康復價值的，由工傷康復機構填寫《工傷康復延期申請表》，報市勞動能力鑒定委員會確認后可延期康復，延期時間由勞動能力鑒定委員會確定。
　　(二)工傷職工在工傷康復機構進行康復治療，符合《條例》、《安徽省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《工傷康復診療規范（試行）》、《工傷康復服務項目（試行）》和物價部門核定收費標準的費用，參加工傷保險的由工傷保險基金支付；未參加工傷保險的由用人單位承擔。
　　職工工傷康復期間享受停工留薪期待遇。
　　(三)工傷職工康復治療原則上應在本市康復定點機構進行。但因受當地康復設施、技術限制，需轉往外地的，應由用人單位、職工或其直系親屬提出申請，填寫《蚌埠市工傷康復轉診表》，康復協議機構提出意見，報市醫保中心審批后方可轉診。符合規定的轉外康復費用由工傷保險基金支付，其交通、伙食補貼按照本市機關事業單位一般工作人員因工出差標準，由工傷保險基金支付。未經批準到外地進行康復治療的費用，工傷保險基金不予支付。
　　(四)康復終結后，工傷職工應參加勞動能力鑒定并按相應等級享受工傷保險待遇。對拒不接受鑒定的，按《條例》第四十條的規定執行。
　　五、工傷康復定點機構管理
　　(一)工傷康復定點機構資格由市勞動保障行政部門認定，其必須具備進行工傷康復的基本設施、場地、人才、技術等條件，符合《蚌埠市工傷保險康復定點機構準入條件》的要求。具體條件見附件。
　　本市已取得蚌埠市城鎮職工基本醫療保險定點資格的醫療機構，愿意承擔工傷康復服務的，向市勞動保障行政部門提出書面申請，經審核認定后，與市醫保中心簽訂《蚌埠市工傷保險康復定點機構服務協議書》，方可提供工傷康復服務。
　　(二)工傷康復定點機構實行協議管理。服務協議應明確雙方權利、義務和責任，并在工傷康復定點機構公示。
　　市醫保中心對工傷康復協議機構實行年度考評，定期、不定期開展康復治療效果評定和工傷康復服務管理檢查，根據年度檢查結果并依據協議條款結算康復費用。
　　工傷康復定點機構應定期向市勞動保障部門和市醫保中心報告康復對象的康復進展情況。
　　(三)工傷康復定點機構應在勞動保障行政部門及市醫保中心的監督指導下，認真履行服務協議，嚴格執行《安徽省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《工傷康復診療規范（試行）》、《工傷康復服務項目（試行）》和物價部門核定的工傷康復收費標準。
　　(四)工傷康復定點機構對所有康復對象應建立康復檔案，詳細記錄康復治療過程。康復檔案包括：康復計劃、康復治療處方、康復實施人、康復實施時間、康復次數、經康復對象本人簽字的康復執行單、康復前價值評估、康復中價值評定和康復后評價。
　　六、工傷康復費用使用和管理
　　(一)工傷保險康復費用的使用和管理按《蚌埠市工傷保險專項經費管理使用辦法》執行，用于下列支出：
　　1、康復醫療費，包括康復檢查、功能評定和康復治療費用、康復人員一次性康復器具費等；
　　2、康復人員的交通費、伙食補助費；
　　3、職業康復費；
　　4、經勞動保障和財政部門認定的工傷康復業務所需的其他費用；
　　5、法律、法規規定的其他費用。
　　(二)在工傷康復期間，康復對象因下列情況之一發生的費用，工傷保險基金不予支付：
　　1、生活用品費用；
　　2、非因工傷（病）及其合并癥、并發癥所發生的醫療、康復費用；
　　3、非工傷康復期的費用；
　　4、故意加重殘情或拒絕合理的工傷康復治療而增加的醫療、康復費用；
　　5、違法犯罪、醉酒所致傷病發生的醫療、康復費用；
　　6、未經審批的工傷職工所發生的康復費用；
　　7、不符合工傷保險有關規定的其他費用。
　　(三)經核準后發生的康復費用，由市醫保中心按照國家和省、市有關醫療服務項目收費標準進行結算。每季度按核定康復總費用金額的90%撥付，其余10%結合服務質量考核情況年終兌現。
　　七、相關責任
　　(一)經確認為康復對象的工傷職工拒不接受康復治療的，停止享受工傷保險待遇。
　　工傷職工康復期間，用人單位拒絕配合的，由用人單位承擔符合有關規定的工傷康復費用。
　　康復終結，康復對象拒不出院的，終結期后發生的費用全部由康復對象承擔。
　　(二)工傷康復期（含康復延期）終結，康復協議機構不及時為康復對象辦理出院手續的，終結期后發生的費用全部由康復協議機構承擔。
　　(三)工傷職工符合本辦法規定的條件，單位或工傷經治醫院拒不轉送康復對象到工傷康復定點機構進行康復檢查和治療的，由單位或工傷經治醫院承擔其應接受早期介入康復之日起發生的工傷醫療費用。
　　(四)市醫保中心、工傷康復協議機構、用人單位、工傷職工或者其直系親屬違反有關規定的，按《條例》第五十六條、第五十八條規定執行。
　　八、其他
　　(一)本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。
　　(二)本辦法從發布之日起實施。市轄三縣按照本辦法規定貫徹執行。

　　附件：
　　蚌埠市工傷保險康復定點機構準入條件

　　一、康復區域設置與規模標準
　　1、設康復病房，床位數達到50張以上，病床凈使用面積6m2以上。
　　2、康復治療業務用房面積達到800m2，獨立設置功能評定室、運動治療室、理療室、作業治療室，兼設有語言治療室、康復支具室，中醫康復治療室和心理治療室可與其它臨床科室共設。
　　3、建筑設計符合下列要求：
　　（1）體現無障礙設計：門道有斜坡、能過輪椅；
　　（2）有安全防護設計：地面防滑，過道、廁所有扶手；
　　（3）地、墻、天頂設計便于管線安裝、維修及設備固定;
　　（4）通風良好，有溫度、濕度調節裝置；
　　（5）室內色彩、裝飾符合患者心理。
　　二、專業技術人員配備標準
　　具備5名以上專職康復醫師（其中至少2名副高以上職稱），10名以上專職康復治療師（20%以上為康復專業大專或本科畢業），康復工程技師1名以上。
　　三、設備與器材標準
　　1、運動治療設備：配備有系列訓練用墊和床，肋木，姿式矯正鏡，常用規格的訓練棍和球，常用規格的砂袋和啞鈴，墻拉力器，劃船器，手指肌訓練器，股四頭肌訓練器，前臂旋轉訓練器，滑輪吊環，常用規格的拐杖，常用規格的助行器，助力平行木，訓練用功率自行車，功能牽引網架，關節被動訓練設備器材，訓練用扶梯，等速訓練設備、步態分析儀等。
　　2、理療設備：低頻脈沖電療機，中頻治療儀，超短波治療機，紅外線治療機，紫外線治療機，磁療機，超聲波治療機，蠟療設備，制冰設備，頸椎牽引設備，腰椎牽引設備等。
　　3、作業治療設備：沙磨板，插板/插件，螺栓，訓練用球類，日常生活訓練用具，認知功能訓練用具，拼板，積木，橡皮泥，上肢懸吊帶，木工、金工用基本工具，編織用具等。
　　4、言語診療設備：錄音機或言語治療機，言語測評和治療用具（實物、圖片、卡片、記錄本），非語言交流用字畫板。
　　5、心理診療設備：心理治療常用的心理測驗量表及用具等。
　　6、康復評定設備：關節功能評定裝置，肌力評定設備，平衡功能評定設備，步態評定設備，心肺功能及代謝功能測評設備，肌電圖及其它常用電診斷設備（可與其它臨床科室共用）。
　　7、康復工程：常用的低溫材料矯形器制作設備、工具、材料等。
　　四、康復診療項目
　　1、功能評定：能開展電生理診斷、感覺功能測評、認知功能評定、心理測評、偏癱綜合功能測評、截癱綜合功能測評、語言功能評定、作業能力測評、功能獨立性評定、心肺功能測評等。
　　2、運動治療：能合理利用相應技術和設施、器具，開展主被動運動療法、矯正體操、手法促通治療、牽伸及牽引治療、平衡及步態訓練等。
　　3、理療：能合理利用理療設備開展常見聲、光、電、磁等物理因子治療，冷熱療法（包括蠟療）。
　　4、作業治療：能開展感知覺訓練、手與上肢功能訓練、手與上肢畸形矯正、輔助器具使用指導、工藝療法、日常生活活動訓練、職業技巧訓練、輪椅使用訓練、上肢小型支具制作裝配等。
　　5、語言治療：開展常見言語交流障礙評定與治療。
　　6、心理治療：開展心理疏導、行為治療，認知治療等。
　　7、康復支具室：能進行假肢、矯形器訓練及臨床常用低溫矯形器制作裝配等。