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各縣、區(qū)人力資源和社會保障局，各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《蕪湖市工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

 2013年9月30日

蕪湖市工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)管理辦法

第一條 為進(jìn)一步加強和規(guī)范工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)管理，確保工傷保險醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《工傷保險條例》和《安徽省實施<工傷保險條例>辦法》等規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu)，是指提交書面申請,經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門審查合格，并與市、縣醫(yī)保中心簽訂《服務(wù)協(xié)議》，愿意為全市工傷參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門確定工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)本著合理布局、就近醫(yī)治的原則進(jìn)行。

第四條 工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（一）取得一級以上《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，具有健全的工傷保險服務(wù)機構(gòu)和管理制度；

（二）具備為工傷職工提供良好醫(yī)療服務(wù)的條件；在工傷救治、康復(fù)和職業(yè)病防治方面有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢；

（三）臨床及輔助科室設(shè)置、儀器設(shè)備配備等須達(dá)到國家、省規(guī)定的相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，診療環(huán)境優(yōu)良、整潔；

（四）遵守國家有關(guān)衛(wèi)生、醫(yī)療、工傷保險法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、物價主管部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策；

（五）基本藥品備藥數(shù)量和質(zhì)量能夠滿足工傷職工的醫(yī)療需求；

（六）具備與工傷保險信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)條件，可實時與工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算；

（七）工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)須與工作人員簽訂勞動合同，并按規(guī)定參加各項社會保險；

（八）申請服務(wù)全市的工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)是二級及以上綜合和專科醫(yī)療機構(gòu)；一級及以上綜合和專科醫(yī)療機構(gòu)只能申請服務(wù)本轄區(qū)或本縣的工傷職工；

（九）省、市規(guī)定的其他條件。

第五條 符合并具備規(guī)定條件的醫(yī)療機構(gòu)，本著自愿原則，根據(jù)服務(wù)范圍分別向市、縣人力資源和社會保障行政部門提出書面申請，企業(yè)職工醫(yī)院向市人力資源和社會保障行政部門提出申請，并提供以下申請材料：

（一）蕪湖市工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)申請表；

（二）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本；

（三）事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)單位登記證書或營業(yè)執(zhí)照；

（四）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單及許可證；

（五）收費許可證及核定的床位收費標(biāo)準(zhǔn)；

（六）科室設(shè)置及已開展的診療項目清單；

（七）上年度醫(yī)療收支情況、財務(wù)報表和門診、住院醫(yī)療業(yè)務(wù)量（包括門診人次、門診人次均費用、實際開放床位數(shù)、住院人次、平均住院費用等）。

（八）其他相關(guān)材料。

第六條 申請服務(wù)全市或本轄區(qū)的工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)由市人力資源和社會保障行政部門進(jìn)行審查，符合條件經(jīng)公示無異議后，與市工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂《服務(wù)協(xié)議》。

申請服務(wù)本縣的工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)由縣人力資源社會保障行政部門進(jìn)行初審，符合條件的報經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門公示無異議后，與縣工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂《服務(wù)協(xié)議》。

第七條 《服務(wù)協(xié)議》應(yīng)當(dāng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為1年。

第八條 除急診和急救外，工傷職工應(yīng)當(dāng)?shù)焦�傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)服務(wù)范圍內(nèi)用人單位工傷職工的醫(yī)療救治，實行首診負(fù)責(zé)。

第九條 工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)對無法診治的疑難和危重患者，應(yīng)當(dāng)為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。本市市屬三級及以上綜合醫(yī)療機構(gòu)或二級及以上專科醫(yī)療機構(gòu)方可辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)。

轉(zhuǎn)外就醫(yī)限于當(dāng)?shù)厣鐣�保險定點醫(yī)療機構(gòu)中的三級及以上綜合性或二級甲等以上專科醫(yī)院。

工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為轉(zhuǎn)外就醫(yī)的工傷職工出具《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》，由副主任及以上醫(yī)師（或科室主任）簽署意見，并經(jīng)醫(yī)保辦確認(rèn)蓋章。

第十條 工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備專門管理人員，做好工傷醫(yī)療服務(wù)工作，并如實提供病案、病歷、處方和診斷證明書等相關(guān)材料。

第十一條 工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)在治療過程中應(yīng)當(dāng)遵循因病施治的原則，嚴(yán)格鑒別工傷保險支付范圍內(nèi)的治療、檢查和用藥等相關(guān)費用。在工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格身份和就診類別識別。

第十二條 工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行省、市醫(yī)療收費價格政策，嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等，充分保證參保人員和單位的知情權(quán)，為參保人員或單位提供明細(xì)收費項目清單。超出工傷保險規(guī)定項目支出的費用，工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知參保人員或單位，并經(jīng)參保人員或單位簽字確認(rèn)后，發(fā)生的費用與工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)未履行告知義務(wù)的，由工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第十三條 工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)《服務(wù)協(xié)議》加強對工傷保險醫(yī)療服務(wù)費用的日常管理。人力資源和社會保障行政部門將適時組織開展專項檢查，每年定期對《服務(wù)協(xié)議》的履行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對不履行協(xié)議的工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，暫緩續(xù)簽《服務(wù)協(xié)議》，限期整改；整改后仍不合格的工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，2年內(nèi)不得再簽訂《服務(wù)協(xié)議》。

第十四條 工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)變更機構(gòu)名稱、法定代表人、單位性質(zhì)、所有制形式、地址、診療科目等時，須在15個工作日內(nèi)向市人力資源和社會保障行政部門報備，并與工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)重新變更《服務(wù)協(xié)議》。

第十五條 工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生下列情形之一的，其發(fā)生的醫(yī)療費用工傷保險基金不予支付。

（一）不嚴(yán)格執(zhí)行入出院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合條件的工傷職工收治入院或故意拖延工傷職工住院時間增加醫(yī)療費用的；

（二）將不符合傷情需要的檢查、治療、醫(yī)藥費以及非工傷保險對象的醫(yī)療費用列入工傷保險基金的；

（三）與工傷職工串通，掛名住院或進(jìn)住超標(biāo)準(zhǔn)病房的；

（四）違反物價政策，擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費項目，虛報、重報醫(yī)療費用的；

（五）其他不符合工傷保險有關(guān)規(guī)定的。

第十六條 工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)違反本規(guī)定，騙取工傷保險基金，損害參保人利益的，按有關(guān)規(guī)定予以處理。

第十七條 本辦法由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。自發(fā)布之日起執(zhí)行。