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關(guān)于印發(fā)《北京市工傷康復管理辦法（試行）》和《北京市工傷職工康復費用結(jié)算管理辦法（試行）》的通知

京人社工發(fā)﹝2011﹞379號

各區(qū)、縣人力資源和社會保障局，各用人單位：

　  根據(jù)《北京市實施〈工傷保險條例〉若干規(guī)定》（北京市人民政府令2011年第242號），我局制定了《北京市工傷康復管理辦法（試行）》和《北京市工傷職工康復費用結(jié)算管理辦法（試行）》,現(xiàn)印發(fā)給你們。本通知自《北京市實施〈工傷保險條例〉若干規(guī)定》(市政府第242號令)公布之日起施行。《關(guān)于印發(fā)<北京市工傷康復管理辦法（試行）>和〈北京市工傷職工康復費用結(jié)算管理辦法（試行）〉的通知》（京人社工發(fā)[2009]142號）同時廢止。

 附件： 1、北京市工傷康復管理辦法（試行）  2、北京市工傷職工康復費用結(jié)算管理辦法（試行）

  北京市人力資源和社會保障局         二〇一一年十二月二十九日
北京市工傷康復管理辦法（試行）

第一條  為切實保障工傷職工的合法權(quán)益，促進本市工傷保險事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于修改〈工傷保險條例〉的決定》和《北京市實施〈工傷保險條例〉若干規(guī)定》，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條  本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位及其職工。
第三條  工傷康復應(yīng)堅持“醫(yī)療與康復并重”，實行“先康復治療，后鑒定補償”的原則。
第四條  本辦法所指的工傷康復機構(gòu)，是指由市社會保險行政部門根據(jù)工傷職工分布情況及需求，按照原勞動和社會保障部《工傷康復試點機構(gòu)準入條件》的規(guī)定進行檢查評估，符合工傷康復機構(gòu)準入條件并與市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心簽訂工傷康復服務(wù)協(xié)議，向社會公布的醫(yī)療機構(gòu)。
第五條  本辦法所指的工傷康復包括醫(yī)療康復（含康復檢查和康復輔助器具裝配）與職業(yè)康復。
第六條 我市建立工傷康復專家咨詢委員會。專家咨詢委員會由市醫(yī)療康復專家組成。市工傷康復專家咨詢委員會主要為全市工傷康復工作提供技術(shù)支持、決策咨詢和進行康復醫(yī)療機構(gòu)評估。
第七條  市社會保險行政部門負責制訂本地區(qū)工傷康復事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，指導、協(xié)調(diào)、監(jiān)督規(guī)劃的實施，對工傷醫(yī)療康復和職業(yè)康復費用的使用與管理進行監(jiān)督，組織對工傷康復機構(gòu)的評估和考核。區(qū)、縣社會保險行政部門負責具體實施，組織有康復價值的工傷職工進行康復治療。
市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心（以下簡稱“市醫(yī)保中心”）負責與工傷康復機構(gòu)簽訂工傷康復服務(wù)協(xié)議，負責工傷康復費用的審核。
市社會保險基金管理中心（以下簡稱“市社保中心”）制訂工傷醫(yī)療康復和職業(yè)康復費用支出計劃，并負責實施工傷康復費用的結(jié)算、撥付及其他業(yè)務(wù)。
工傷康復機構(gòu)負責工傷職工康復價值的確認，實施工傷康復和康復效果的評定。
第八條  康復對象是指區(qū)縣社會保險行政部門認定為工傷或者視同工傷，因工傷（含職業(yè)病，下同）致殘或造成身體功能障礙，經(jīng)確認具有康復價值，需要進行康復治療的職工。
第九條  工傷職工符合下列條件之一的，可列入工傷康復對象范圍：
（一）尚在工傷停工留薪期內(nèi)且傷病情相對穩(wěn)定，經(jīng)確認具有康復價值、需要早期介入康復治療的。
（二）舊傷復發(fā)，經(jīng)確認具有康復價值的。
第十條  康復對象的確認：
（一）用人單位、工傷職工或其直系親屬，向用人單位所在區(qū)、縣社會保險行政部門申請工傷認定時，可以提出工傷康復申請并填寫《北京市工傷康復申請表》（見附表1），同時提交相關(guān)醫(yī)療檢查資料。
（二）區(qū)、縣社會保險行政部門在做出工傷認定結(jié)論后，及時將申請材料轉(zhuǎn)送工傷康復機構(gòu)，工傷康復機構(gòu)接到申請材料5日內(nèi)提出是否具有康復價值的意見，區(qū)、縣社會保險行政部門5日內(nèi)將工傷康復機構(gòu)出具的意見及時反饋相關(guān)單位和工傷職工。
具有康復價值人員名單報市社會保險行政部門。
與原工傷發(fā)生時所在單位依法解除或終止勞動關(guān)系的工傷職工，不再進行康復對象確認。
（三）經(jīng)確認的康復對象，持本人身份證、工傷認定結(jié)論和《北京市工傷康復申請表》及相關(guān)資料，及時到工傷康復機構(gòu)進行住院康復治療。
第十一條  參加工傷保險的工傷職工，已鑒定傷殘等級并享受工傷保險待遇的，由工傷職工本人提出申請，經(jīng)工傷康復機構(gòu)確認，具有康復價值的，報所在區(qū)、縣社會保險行政部門同意，可以進行工傷康復。
第十二條  工傷康復期參照《北京市工傷職工停工留薪期管理辦法》規(guī)定確立。包括：
（一）醫(yī)療康復期：利用臨床診療和康復治療的手段，改善和提高工傷職工的身體功能和生活自理能力。短期1－3個月，中期4－6個月，長期不超過1年，具體時間由工傷康復機構(gòu)在醫(yī)療康復的過程中，根據(jù)康復對象傷病情況在康復方案中確定。
（二）職業(yè)康復期：在醫(yī)療康復的基礎(chǔ)上，可對康復對象逐步進行職業(yè)康復，提高康復對象的勞動能力。職業(yè)康復期為30-60天，特殊情況可適當延長，但最長不超過90天。
第十三條  工傷康復職工可以享受如下待遇：
（一）工傷康復期間，依照《工傷保險條例》第三十三條有關(guān)規(guī)定，康復對象享受工傷醫(yī)療和停工留薪期待遇。停工留薪期滿的，是否延長停工留薪期依照《北京市工傷職工停工留薪期管理辦法》第八條的規(guī)定辦理。
（二）工傷康復對象住院期間，按照國家和本市的規(guī)定享受住院伙食補助費。
第十四條  在康復期間，康復對象因下列情況發(fā)生的費用，工傷保險基金不予支付：
（一）生活用品費用。
（二）治療非工傷引發(fā)的疾病發(fā)生的醫(yī)療、康復費用。
（三）超出工傷康復期的費用和未在協(xié)議工傷康復機構(gòu)康復發(fā)生的費用。
（四）工傷職工住院康復期間的護理費用。
（五）康復對象故意加重傷情或無故拒絕工傷康復機構(gòu)檢查治療而增加的醫(yī)療費用。
（六）超出核準項目發(fā)生的費用。
（七）其它違反工傷保險規(guī)定的費用。

第十五條  工傷康復機構(gòu)應(yīng)具備進行工傷康復基本設(shè)施、場所、人才、技術(shù)等條件，愿意提供工傷康復服務(wù)，符合國家規(guī)定的工傷康復機構(gòu)準入標準。
第十六條  醫(yī)療康復機構(gòu)符合國家工傷康復機構(gòu)準入標準，可以向市社會保險行政部門提出申請，市社會保險行政部門根據(jù)醫(yī)療康復機構(gòu)的申請及提供的有關(guān)材料,組織市工傷康復專家咨詢委員會專家對醫(yī)療康復機構(gòu)進行評估，評估合格的，由市醫(yī)保中心與其簽訂服務(wù)協(xié)議，并向社會公布。康復機構(gòu)的評估每二年進行一次。
第十七條  市醫(yī)保中心與工傷康復機構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、責任和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為1年。
工傷救治醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時將工傷職工轉(zhuǎn)入工傷康復機構(gòu)進行康復。
第十八條  工傷康復機構(gòu)在康復對象入院后，應(yīng)根據(jù)康復對象的傷病情況，及時確認其康復期限，制定具體康復方案。康復對象康復治療結(jié)束后，要進行康復效果評定。工傷康復機構(gòu)還應(yīng)建立康復對象個人康復檔案，保存期限30年。康復對象的康復檔案記錄不全、不詳或不實的，其工傷康復費用工傷保險基金不予支付。
工傷康復機構(gòu)之間應(yīng)加強協(xié)作，保障全市康復對象得到及時、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，同時提供必要的咨詢和技術(shù)指導。
第十九條  工傷康復機構(gòu)應(yīng)當按照原勞動和社會保障部制定的《工傷康復診療規(guī)范（試行）》、《工傷康復服務(wù)項目（試行）》及《關(guān)于印發(fā)北京市工傷保險藥品、診療項目、住院服務(wù)標準支付范圍的通知》（以下簡稱《支付范圍》）的規(guī)定，開展治療和收取康復檢查、醫(yī)療康復費用。
參加工傷保險的康復對象發(fā)生上述費用的，從工傷康復費用項下列支。
未參加工傷保險的康復對象發(fā)生上述費用的，由用人單位支付。
第二十條  醫(yī)療康復和職業(yè)康復費用結(jié)算按《北京市工傷職工康復費用結(jié)算管理辦法（試行）》之規(guī)定執(zhí)行。
第二十一條  經(jīng)確認為康復對象的工傷職工，工傷康復期終結(jié)，或工傷康復機構(gòu)進行康復評定可以出院的，康復對象拒不出院發(fā)生的費用全部由康復對象承擔。
第二十二條  工傷康復機構(gòu)不及時為康復對象辦理出院手續(xù)的，終結(jié)期后發(fā)生的費用全部由工傷康復機構(gòu)承擔。
工傷康復機構(gòu)違反《支付范圍》的規(guī)定，超項目和標準收取費用的,超出費用由工傷康復機構(gòu)承擔。
第二十三條  工傷康復機構(gòu)實行年度考核，考核內(nèi)容參照《北京市工傷康復機構(gòu)考核標準（見附表2）》的內(nèi)容執(zhí)行；工傷康復機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議，市醫(yī)保中心將依照服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容嚴肅處理；情節(jié)嚴重的與之解除服務(wù)協(xié)議。

北京市工傷職工康復費用結(jié)算管理辦法（試行）

第一條   為了加強工傷職工康復就醫(yī)和康復費用結(jié)算管理，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和《北京市實施〈工傷保險條例〉若干規(guī)定》，制定本辦法。
第二條   本辦法適用于本市參加工傷康復的工傷職工和工傷康復機構(gòu)。
第三條   工傷康復機構(gòu)必須按照工傷保險有關(guān)規(guī)定進行管理，工傷康復機構(gòu)為工傷職工康復出院帶藥量最多不能超過一個月。
第四條   工傷康復機構(gòu)應(yīng)為康復出院的工傷職工出具康復效果評價報告。
第五條   工傷康復機構(gòu)為工傷職工康復所需費用符合原勞動和社會保障部制定的《工傷康復診療規(guī)范（試行）》和《工傷康復服務(wù)項目（試行）》及《北京市工傷保險藥品、診療項目、住院服務(wù)標準支付范圍》的，工傷保險基金予以支付。
第六條   符合工傷保險基金支付的工傷康復費用，由區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)每月按工傷康復機構(gòu)申報結(jié)算工傷康復費用總額的90%撥付給工傷康復機構(gòu)，剩余的10%康復費用，做為年度考核工傷康復機構(gòu)的工傷康復服務(wù)保證金，年度考核合格的，予以支付，考核不合格的，不予支付。
第七條   參加工傷保險的職工，在與市醫(yī)保中心簽訂工傷康復服務(wù)協(xié)議的康復機構(gòu)進行康復發(fā)生的費用由工傷保險基金支付；未參加工傷保險的或在未簽訂工傷康復服務(wù)協(xié)議的康復機構(gòu)康復發(fā)生的費用，工傷保險基金不予支付。
第八條   工傷康復期終結(jié)，或工傷康復機構(gòu)進行康復評定可以出院的，康復對象拒不出院發(fā)生的費用全部由康復對象承擔。
工傷康復機構(gòu)不及時為康復對象辦理出院手續(xù)的，終結(jié)期后發(fā)生的費用全部由工傷康復機構(gòu)承擔。
工傷康復機構(gòu)違反《支付范圍》的規(guī)定，超項目和標準收取費用的,超出費用由工傷康復機構(gòu)承擔。
第九條   工傷康復費用可按以下方式結(jié)算：
（一）工傷職工在工傷康復機構(gòu)住院康復費用以服務(wù)項目為主要方式結(jié)算；
（二）工傷職工康復的費用，還可以實行定額付費、按病種付費等其他付費方式。
  第十條   工傷職工在住院康復期間突發(fā)非工傷疾病，發(fā)生的費用按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，工傷保險基金不予支付。
第十一條   工傷職工因住院康復發(fā)生的費用，采取工傷康復機構(gòu)先記賬后結(jié)算的方式。工傷康復職工出院后，由工傷康復機構(gòu)持《北京市工傷康復申請表》、工傷醫(yī)療費用明細單、申報結(jié)算憑證及相關(guān)證明，每月1至20日向用人單位所在區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報審核結(jié)算。
第十二條   區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在收到申報材料后15個工作日內(nèi)完成審核結(jié)算，并將應(yīng)付工傷康復費用總額的90%撥付至工傷康復機構(gòu)。