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關(guān)于工傷保險(xiǎn)待遇支付有關(guān)問(wèn)題的通知

 榕人社保[2014]105號(hào)

各縣（市）區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，福州市社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)管理中心：

為規(guī)范我市工傷職工醫(yī)療費(fèi)用等待遇的支付，保障用人單位和工傷職工的合法權(quán)益，參照省內(nèi)其他設(shè)區(qū)市的做法，結(jié)合我市實(shí)際情況，對(duì)我市工傷保險(xiǎn)待遇支付做出規(guī)范�，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、因第三人原因造成職工工傷的，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《工傷保險(xiǎn)條例》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》等相關(guān)規(guī)定，工傷保險(xiǎn)基金賠償?shù)捻?xiàng)目包括：醫(yī)療費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)、工傷職工在醫(yī)療期間發(fā)生的交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。
根據(jù)司法機(jī)關(guān)或者公安機(jī)關(guān)認(rèn)定的事故責(zé)任比例，工傷基金承擔(dān)工傷職工符合政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，比例為：第三人承擔(dān)次要責(zé)任的，工傷基金承擔(dān)70%；第三人承擔(dān)同等責(zé)任的，工傷基金承擔(dān)50%；第三人承擔(dān)主要責(zé)任的，工傷基金承擔(dān)30%；第三人承擔(dān)完全責(zé)任的，工傷基金不承擔(dān)。工傷職工已從第三人或商業(yè)保險(xiǎn)獲得的殘疾輔助器具費(fèi)、轉(zhuǎn)外就醫(yī)交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)工傷保險(xiǎn)基金不再重復(fù)支付。
工傷職工已獲得第三人或商業(yè)保險(xiǎn)賠償且醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件已交賠償方的，工傷職工可憑發(fā)票復(fù)印件，理賠清單等相關(guān)材料向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付扣除第三人或商業(yè)保險(xiǎn)已賠償部分，剩余醫(yī)療費(fèi)用中符合工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的工傷醫(yī)療費(fèi)用。工傷基金支付總額不得超過(guò)工傷基金承擔(dān)責(zé)任比例的總額。
二、工傷職工因公乘坐本單位車(chē)輛外出發(fā)生交通事故，駕駛員及車(chē)內(nèi)人員受傷的，工傷職工應(yīng)首先向第三人或商業(yè)保險(xiǎn)主張賠償，并憑發(fā)票復(fù)印件，理賠清單等相關(guān)材料向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付扣除第三人或商業(yè)保險(xiǎn)已賠償部分，剩余醫(yī)療費(fèi)用中符合工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的工傷醫(yī)療費(fèi)用。工傷基金支付總額不得超過(guò)工傷基金承擔(dān)責(zé)任比例的總額。
三、國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員因執(zhí)行公務(wù)，受到執(zhí)行對(duì)象暴力傷害的，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》第二條規(guī)定，不屬于因第三人原因造成的工傷，其工傷醫(yī)療費(fèi)用可由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)。
四、按照《福州市公務(wù)員、參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體工作人員參加工傷保險(xiǎn)辦法》參加工傷保險(xiǎn)的職工在2014年1月1日后發(fā)生工傷的，勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)。
工傷職工經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定等級(jí)后，如傷殘情況沒(méi)有發(fā)生變化而申請(qǐng)勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定，復(fù)查鑒定結(jié)論維持原結(jié)論的，申請(qǐng)人自付鑒定費(fèi)和因鑒定產(chǎn)生的醫(yī)療檢查費(fèi)用。
五、按照《福州市公務(wù)員、參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體工作人員參加工傷保險(xiǎn)辦法》參加工傷保險(xiǎn)的職工在2014年1月1日后發(fā)生工傷（工亡）后，已通過(guò)用人單位或民政、財(cái)政部門(mén)享受到工亡補(bǔ)助金，定期傷殘津貼及供養(yǎng)親屬撫恤金待遇的，工傷基金不再重復(fù)支付。
上述問(wèn)題今后省里若出臺(tái)新規(guī)定，按新規(guī)定執(zhí)行。

福州市人力資源和社會(huì)保障局
2014年4月30日