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關(guān)于印發(fā)《廈門市工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)事中事后監(jiān)管評(píng)價(jià)辦法》的通知

廈人社規(guī)〔2020〕5號(hào)

《廈門市工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)事中事后監(jiān)管評(píng)價(jià)辦法》已經(jīng)市政府批準(zhǔn)，現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

廈門市人力資源和社會(huì)保障局

2020年3月27日

廈門市工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)事中事后監(jiān)管評(píng)價(jià)辦法

第一章  總則

第一條 根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《廈門經(jīng)濟(jì)特區(qū)社會(huì)信用條例》（以下簡稱《信用條例》）、《關(guān)于對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域嚴(yán)重失信企業(yè)及其有關(guān)人員實(shí)施聯(lián)合懲戒的合作備忘錄》（發(fā)改財(cái)金〔2018〕1704號(hào)，以下簡稱《備忘錄》）、《社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域嚴(yán)重失信人名單管理暫行辦法》(人社部規(guī)〔2019〕2號(hào))等法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定，為深入貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)社會(huì)信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2019〕35號(hào)）文件精神，加強(qiáng)對(duì)本市工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)事中事后評(píng)價(jià)監(jiān)管工作，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)本市工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)的嚴(yán)重失信人名單具體實(shí)施管理工作。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)事后監(jiān)管評(píng)價(jià)信息采集匯總等工作。

第三條 以下三類工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)的事中事后監(jiān)管評(píng)價(jià)工作，適用本辦法：

（一）與市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（二）與市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的康復(fù)機(jī)構(gòu)；

（三）與市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的輔助器具配置機(jī)構(gòu)。

第四條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門開展事中事后監(jiān)管評(píng)價(jià)工作，應(yīng)當(dāng)遵循依法依規(guī)、公平公正、客觀真實(shí)、動(dòng)態(tài)管理原則。

第二章  監(jiān)管內(nèi)容和規(guī)范要求

第五條 工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守和執(zhí)行國家、省、市有關(guān)工傷保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，切實(shí)履行服務(wù)協(xié)議；配合市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定和工傷保險(xiǎn)待遇核定工作，以及根據(jù)工作需要開展的調(diào)查、檢查、考核和日常監(jiān)督。

第六條 工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在機(jī)構(gòu)資質(zhì)、資格發(fā)生變化，或機(jī)構(gòu)地址遷移、停業(yè)、被撤銷、關(guān)閉時(shí)，及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。

第七條 工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置專人負(fù)責(zé)工傷保險(xiǎn)工作，并在機(jī)構(gòu)顯要位置懸掛工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)牌。

第八條 工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)不得以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取工傷保險(xiǎn)基金支出。

第九條 工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在履行服務(wù)協(xié)議方面還應(yīng)當(dāng)遵守以下要求：

（一）治療工傷職工應(yīng)當(dāng)遵循因傷施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不斷提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。

（二）為工傷職工建立規(guī)范的門(急)診病歷和住院病歷，客觀、真實(shí)、完整地記載工傷職工的身份信息、受傷時(shí)間、就診時(shí)間和治療情況；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目的，應(yīng)當(dāng)征得用人單位和工傷職工的書面同意；

（四）對(duì)工傷職工進(jìn)行檢查、治療、用藥和選用醫(yī)療耗材，符合診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)脑瓌t；不得小傷大治、小傷大養(yǎng)；不得采取掛床住院、虛構(gòu)住院等方式增加醫(yī)療費(fèi)用；對(duì)工傷職工出院帶藥量、門診開藥量符合相關(guān)醫(yī)療規(guī)范；

（五）無正當(dāng)理由不得拒絕為工傷職工提供醫(yī)療服務(wù)，不得誤導(dǎo)、誘導(dǎo)工傷職工向其他醫(yī)院轉(zhuǎn)院治療；

（六）根據(jù)傷情治療需要為工傷職工轉(zhuǎn)外就醫(yī)、工傷復(fù)發(fā)出具意見；

（七）優(yōu)化信息管理系統(tǒng)，推進(jìn)工傷醫(yī)療費(fèi)用與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)統(tǒng)一結(jié)算；工傷醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一結(jié)算的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療發(fā)票標(biāo)注“工傷保險(xiǎn)基金支付”字樣。

第十條 工傷保險(xiǎn)協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)在履行服務(wù)協(xié)議方面還應(yīng)當(dāng)遵守以下要求：

（一）工傷康復(fù)應(yīng)當(dāng)遵循合理、有效、規(guī)范的原則；

（二）嚴(yán)格按照勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的康復(fù)期限和康復(fù)方式，根據(jù)康復(fù)對(duì)象傷情，及時(shí)制定康復(fù)計(jì)劃和康復(fù)方案，為康復(fù)對(duì)象提供工傷康復(fù)服務(wù)；

（三）按要求對(duì)康復(fù)對(duì)象開展康復(fù)效果評(píng)估，出具評(píng)估意見；根據(jù)康復(fù)效果評(píng)估情況出具相對(duì)應(yīng)的終止康復(fù)、延長康復(fù)期或轉(zhuǎn)診意見。

（四）為康復(fù)對(duì)象建立完整、詳細(xì)的工傷康復(fù)檔案；按照信息管理的要求，與市工傷保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，及時(shí)將康復(fù)對(duì)象康復(fù)信息錄入系統(tǒng)；

（五）工傷康復(fù)費(fèi)用統(tǒng)一結(jié)算的，應(yīng)當(dāng)在發(fā)票顯要位置標(biāo)注“工傷保險(xiǎn)基金支付”字樣。

第十一條 工傷保險(xiǎn)協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)在履行服務(wù)協(xié)議方面還應(yīng)當(dāng)遵守以下要求：

（一）嚴(yán)格按照勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)配置輔助器具確認(rèn)結(jié)論確定的名稱和目錄，為工傷職工配置輔助器具；

（二）為工傷職工提供配置服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄工傷職工信息、配置器具產(chǎn)品信息、最高支付限額、最低使用年限以及實(shí)際配置費(fèi)用等配置服務(wù)事項(xiàng)；

（三）建立工傷職工配置服務(wù)檔案，并至少保存至服務(wù)協(xié)議期限結(jié)束之日起兩年；

（四）配置的輔助器具應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；

（五）不得以任何方式誤導(dǎo)、誘導(dǎo)工傷職工更換仍能正常使用的輔助器具。

第三章  信息采集和結(jié)果類型

第十二條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用以下四類事中事后監(jiān)管措施，核查工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)遵守和執(zhí)行工傷保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)政策、履行服務(wù)協(xié)議和相關(guān)法定義務(wù)的情況，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)核查情況對(duì)工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)作出事中事后監(jiān)管評(píng)價(jià)。具體方式如下：

（一）協(xié)議管理與考核

協(xié)議期內(nèi)對(duì)工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)履行工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議與執(zhí)行工傷保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策情況，進(jìn)行管理和考核。

（二）“雙隨機(jī)”檢查

根據(jù)本市工傷保險(xiǎn)“雙隨機(jī)”抽查實(shí)施方案，對(duì)工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)開展抽查工作。

（三）信息系統(tǒng)排查

通過下列渠道獲取工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)疑似騙取工傷保險(xiǎn)基金、違反工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的線索信息（以下簡稱疑點(diǎn)信息）：

1.通過工傷保險(xiǎn)費(fèi)用統(tǒng)一結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)發(fā)現(xiàn)違反工傷保險(xiǎn)醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置相關(guān)規(guī)定的；

2.對(duì)在社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)信息，進(jìn)行專項(xiàng)檢查。

（四）舉報(bào)調(diào)查

根據(jù)社會(huì)公眾及組織的舉報(bào)，對(duì)工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)行為進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)查核實(shí)工作。

第十三條 工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)在各項(xiàng)事中事后監(jiān)管措施的核查中，監(jiān)管評(píng)價(jià)結(jié)果分為“核查通過”、“不合格”、“嚴(yán)重不合格”三類。存在以下情形的，評(píng)價(jià)為“不合格”或“嚴(yán)重不合格”：

（一）不合格

協(xié)議期內(nèi)違反服務(wù)協(xié)議或本辦法第五條、第六條、第七條、第九條、第十條、第十一條規(guī)定達(dá)2次以上的，評(píng)價(jià)為不合格。

（二）嚴(yán)重不合格

1.違反服務(wù)協(xié)議，造成工傷保險(xiǎn)基金損失超過10萬元的；

2.以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取工傷保險(xiǎn)基金支出，被社會(huì)保險(xiǎn)行政部門作出行政處罰，或被依法追究刑事責(zé)任的。

第四章  名單公布和管理

第十四條市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管工作中，監(jiān)管評(píng)價(jià)結(jié)果為“不合格”的，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將相關(guān)調(diào)查報(bào)告、證據(jù)及其他有關(guān)材料移送至市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門經(jīng)審核將其列入“社會(huì)保險(xiǎn)重點(diǎn)關(guān)注名單”。監(jiān)管評(píng)價(jià)結(jié)果為“嚴(yán)重不合格”的，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門作出將其列入“嚴(yán)重失信人名單”的行政決定，同時(shí)列入本市公共信用信息目錄中的“社會(huì)保險(xiǎn)稽核檢查嚴(yán)重不合格名單”。

第十五條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門擬將工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)列入嚴(yán)重失信人名單的，應(yīng)當(dāng)事先書面告知當(dāng)事人擬列入的事實(shí)、理由、列入依據(jù)、懲戒措施、列入期限等，以及其享有陳述申辯的權(quán)利。經(jīng)復(fù)核，當(dāng)事人的申辯理由不成立或逾期未提出申辯的，應(yīng)當(dāng)作出列入決定，并通知當(dāng)事人。列入決定應(yīng)當(dāng)列明：

（一）工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)基本信息，包括名稱及其統(tǒng)一社會(huì)信用代碼，法定代表人或單位負(fù)責(zé)人姓名及其身份號(hào)碼，相關(guān)責(zé)任人姓名及其身份號(hào)碼；

（二）列入事實(shí)、理由、列入依據(jù)、列入期限、懲戒措施、作出列入決定的市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門名稱、聯(lián)系方式；

（三）當(dāng)事人權(quán)利救濟(jì)途徑和救濟(jì)期限等；

（四）整改方式和期限、信用修復(fù)方式等名單退出方式告知等。

第十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)自作出列入決定之日起7個(gè)工作日內(nèi)，在本市人力資源社會(huì)保障門戶網(wǎng)站上公示社會(huì)保險(xiǎn)嚴(yán)重失信人名單信息。

第十七條 因發(fā)生本辦法第十三條第（二）項(xiàng)第1點(diǎn)規(guī)定情形被納入嚴(yán)重失信人名單的，聯(lián)合懲戒期限為1年，期滿自動(dòng)移出社會(huì)保險(xiǎn)嚴(yán)重失信人名單。

因發(fā)生本辦法第十三條第（二）項(xiàng)第2點(diǎn)規(guī)定情形被納入嚴(yán)重失信人名單的，聯(lián)合懲戒期限為3年，期滿自動(dòng)移出嚴(yán)重失信人名單。

第十八條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門按照國務(wù)院有關(guān)部門關(guān)于失信行為限期整改制度的規(guī)定，對(duì)因發(fā)生本辦法第十三條第（二）項(xiàng)第1點(diǎn)規(guī)定情形被納入社會(huì)保險(xiǎn)嚴(yán)重失信人名單的失信主體，可結(jié)合實(shí)際以適當(dāng)方式督促其在3個(gè)月內(nèi)整改。失信主體整改到位后，可提請市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門確認(rèn)，市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)在30個(gè)工作日內(nèi)核查確認(rèn)，將其提前移出嚴(yán)重失信人名單。

第十九條 未按時(shí)整改的失信主體，可以按照國務(wù)院有關(guān)部門關(guān)于信用修復(fù)的規(guī)定，主動(dòng)糾正失信行為、消除不良影響，向市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門申請信用修復(fù)，并提供已經(jīng)履行義務(wù)和書面信用承諾等相關(guān)資料。市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門在收到修復(fù)申請60個(gè)工作日內(nèi)核查確認(rèn)后，將其提前移出嚴(yán)重失信人名單。

第二十條 失信主體被移出嚴(yán)重失信人名單的，相關(guān)部門聯(lián)合懲戒措施即行終止。

第二十一條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門將失信主體移出嚴(yán)重失信人名單的，應(yīng)當(dāng)通過人力資源社會(huì)保障門戶網(wǎng)站、“信用中國”等相關(guān)媒介予以公示。

第五章  名單運(yùn)用

第二十二條 工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)被納入重點(diǎn)關(guān)注名單的，實(shí)行以下監(jiān)管措施：

（一）加強(qiáng)日常政策的宣導(dǎo)，幫助糾正違法違規(guī)行為，提升社會(huì)保險(xiǎn)守法誠信等級(jí)；

（二）增加雙隨機(jī)檢查頻次；

（三）在人社系統(tǒng)組織的有關(guān)評(píng)優(yōu)評(píng)獎(jiǎng)活動(dòng)中，不授予其榮譽(yù)稱號(hào)；其參與其他部門組織的評(píng)優(yōu)評(píng)先活動(dòng)需要人社部門出具意見時(shí)，出具否定性意見；

第二十三條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門自作出列入嚴(yán)重失信人名單決定之日起7個(gè)工作日內(nèi)，上傳社會(huì)保險(xiǎn)嚴(yán)重失信人名單信息至人力資源社會(huì)保障信用信息平臺(tái)和全國信用信息共享平臺(tái)，由相關(guān)部門依據(jù)《關(guān)于對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域嚴(yán)重失信企業(yè)及其有關(guān)人員實(shí)施聯(lián)合懲戒的合作備忘錄》（發(fā)改財(cái)經(jīng)〔2018〕1704號(hào)）規(guī)定實(shí)施聯(lián)合懲戒。

第六章  附則

第二十四條 工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)被列入社會(huì)保險(xiǎn)嚴(yán)重失信人名單不服的，可依法提起行政復(fù)議或行政訴訟。

第二十五條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)嚴(yán)重失信人名單管理相關(guān)工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法予以處理。

第二十六條 本辦法如與法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定不一致的，按法律、法規(guī)和規(guī)章的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十七條 本辦法由廈門市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十八條 本辦法自2020年5月1日起實(shí)施，有效期5年。